Хидратация при хронично бъбречно заболяване Nefrología al día
Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.
Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.
Редактори
Нефрологична служба. Университетска болница на Канарските острови. Тенерифе.
| Свързани редакции: Докторе колко трябва да пия? Виктор Лоренцо Нефрология. 2014; 34: 693-7. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Jul.12610 |
В Насоките за лечение на хронична бъбречна болест (ХБН) има значителна информационна празнина относно потенциалните ползи от адекватната хидратация за предотвратяване на увреждане на бъбреците. Въпреки че няма убедителни доказателства, експериментални и популационни проучвания показват, че количеството погълната течност може да бъде неопределен рисков фактор за ХБН. Неблагоприятните бъбречни ефекти от недостатъчната хидратация могат да бъдат медиирани от увеличаването на вазопресина. В този смисъл щедрия прием на вода, поне за премахване на осмотичното натоварване, може да помогне за запазване на бъбречната функция при пациенти с ХБН, които запазват способността си да генерират голям обем урина.
Следващият теоретичен анализ има за цел да предостави разумен аргумент за отговор на въпроса Колко трябва да пия?: Стандартната диета генерира приблизително 650 mOsm разтворени вещества, които трябва да се отделят чрез бъбреците. Ако приемем, че максималната концентрация в урината е 1200 mOsm/Kg, ще са необходими поне 500 ml урина, за да се елиминира натоварването на разтвореното вещество. Когато има напреднало увреждане на бъбреците, способността за концентрация се губи и се получава изостенурична урина (250-300 mOsm/Kg). Ако необходимият обем на урината се получи чрез разделяне на дневната осмоларна екскреция с максималната осмолалитет на урината, ще бъде необходима диуреза от най-малко 2 L, за да се елиминира обичайното натоварване на разтвореното вещество. Това се постига, в зависимост от извънбъбречните загуби, с прием на течност между 2,5 и 3,5 L на ден.
Въпреки че способността за генериране на висока диуреза се запазва до напредналите стадии на ХБН, с тази препоръка трябва да се работи с изключително внимание и да се индивидуализира. Той не е приложим за пациенти със сърдечно-бъбречен синдром или с риск от задържане на хидросалин. Също така, принудителното поглъщане може да надвиши способността за разреждане на бъбреците и да предизвика хипонатриемия. Поради тази причина трябва да се наблюдават серумните и пикочните параметри, за да се предотврати както хипонатриемия, така и дехидратация, последното обстоятелство, по-често през лятото и при пациенти в напреднала възраст, които са по-голямата част от населението при напреднали консултации с ХБН.
Хидратация и обем на урината
В обичайната ни клинична практика трябва да присъстваме както на въпроси, които засягат пациентите, така и да проверим степента на спазване на нашите препоръки. Насоките за лечение на напреднали хронични бъбречни заболявания (ACKD), нека поставим KDIGO като специална справка [1], представят важни пропуски в някои от тези въпроси. В тях аспекти като протеинурия - "звездният" предиктор за прогресията на бъбречното увреждане -, противоречивите уравнения за изчисляване на гломерулната филтрация (GFR), значението на контрола на кръвното налягане или използването на измервания на кардио и кръвно налягане са изчерпателно анализиран, ренопротективен, наред с други. За оптимално управление на тези пациенти обаче трябва да оценим други параметри като обем на урината, електролити, азот. това може да бъде изключително полезно в ежедневната ни практика.
Пациентите често питат: Dr. Колко трябва да пия? ", Защото уринирам много и ако пия повече, уринирам повече", това лошо ли е? На тези въпроси трябва да отговорим с убедителни аргументи. Поразително е, че насоките на KDIGO [1] не определят насоки относно приема на вода и желаната диуреза при пациенти с ACKD. Също така UPTODATE електронният договор не се отнася до диуреза, като само предупреждава за риска от задържане на хидрозалин в раздела за усложнения (http://www.uptodate.com/home: Преглед на лечението на хронични бъбречни заболявания при възрастни), особено ако има е анамнеза за застойна сърдечна недостатъчност и систолна дисфункция. Това е логично, но ако го разширим за всички пациенти, можем да останем с идеята, че трябва да ограничим течностите, когато тази препоръка може да има нежелани последици.
Въпреки тази информационна празнина, в литературата можем да намерим данни за ползите от адекватната хидратация за предотвратяване на бъбречно увреждане [2] [3] [4], а също и друго противоречиво [5]. Напоследък има два отлични отзива [6] [7] [8] за механизмите, чрез които ниският прием на течности може да има неблагоприятни ефекти върху бъбреците и пикочните пътища при четири сценария на заболяване: уролитиаза, инфекции на пикочните пътища, рак на пикочния мехур и ХБН. Сега ще разгледаме потенциалните ефекти на хидратацията върху прогресията на ХБН.
Хидратация и натоварване на разтворени вещества при здрав възрастен
Известно е класическото послание за „поне 8 чаши вода на ден“ [9], въпреки че има само ясни доказателства за ползите от принудителната хидратация при нефролитиаза [10] [11].
Бъбрекът се нуждае от вода за филтриране и отделяне на отпадъчните продукти от кръвта [10] [12] [13]. Стандартната диета представлява приблизително генерирането на 650 mOsm * разтворени вещества, които трябва да се екскретират чрез бъбреците [14]. Това натоварване с разтворени бъбреци (CRS) идва от погълнатата храна и може да бъде оценено от следното уравнение: CRS = Na + Cl + K + P + (N/28). Na, K, Cl и P се изразяват в mmol и N в mg. Предполага се, че всички протеини се превръщат в урея и всички минерали в храната се елиминират чрез бъбреците. От тази формула Osm на урината може да се изчисли по следния начин: Osm Osm = CRS (mOsm/ден)/(прием на вода - извънбъбречни загуби на вода в L/ден) [14].
Здравият бъбрек е способен да модифицира осмолалитета на урината (Osm) между приблизително 40-1,200 mOsm/Kg вода [12] [13] и обемът на урината ще варира в зависимост от количеството осмоли, които трябва да бъдат отделени. При нормални обстоятелства Osm в урината е два до три пъти по-висок от Osm в плазмата, като средната дневна диуреза при здрави индивиди е 1,2–2,0 L [6] [15]. По същия начин задължителният обем на урината, който се получава чрез разделяне на дневната осмоларна екскреция (mOsm/ден) на максималната осмоларност на урината (mOsm/kg H2O), ще бъде приблизително 500 ml урина при условия на максимална концентрация.
Тази информация може да ни предостави разумни аргументи за оценка на минимално необходимата диуреза, способна да елиминира натоварването на разтвореното вещество при ACKD.