Хепатитна болест; алкохолна етика; лица Интегрална медицина
Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Патогенеза на алкохолно чернодробно заболяване
Непропорцията NAD/NADH е отговорна за множество метаболитни нарушения, които се наблюдават при хронична консумация на алкохол и които засягат главно въглехидрати, липиди и някои стероидни хормони. Редокс дисбалансът благоприятства повишеното образуване на лактат от пирувата, което може да доведе до лактатна ацидоза или хиперурикемия поради намеса на лактат в екскрецията на пикочна киселина. Повишеният NADH също пречи на глюконеогенезата от аминокиселини, което може да обясни хипогликемията при някои алкохолици. Редокс дисбалансът също така инхибира окисляването на мастни киселини и благоприятства производството на глицерофосфат, двата компонента, необходими за синтеза на триглицериди, чието натрупване води до стеатоза.
В различни епидемиологични проучвания само относително малка част от алкохолиците имат тежко увреждане на черния дроб, въпреки продължителността и степента на прием на алкохол, подобна на тази на алкохолиците без нараняване. Следователно следва, че освен хроничната консумация на алкохол трябва да има и други фактори, които влияят върху развитието на чернодробни лезии (Таблица 1). Сред изследваните фактори е установено, че полът, хранителният статус и връзката с инфекцията от вируса на хепатит С могат да окажат влияние.
Алкохолни чернодробни увреждания
Широк спектър от морфологични изменения могат да се наблюдават при хронични алкохолици, някои от които са известни от години, като стеатоза, алкохолен хепатит и цироза и други, които са били признати по-скоро, като фиброза и хроничен алкохолен хепатит (фиг. 1) . Точна диагноза за вида алкохолно увреждане на черния дроб може да бъде установена само чрез чернодробна биопсия, тъй като няма връзка между клиничните прояви и морфологичния анализ. Освен това в много случаи няколко от тези наранявания могат да съществуват едновременно.
Фиг. 1. Диаграма на прогресията на алкохолното чернодробно заболяване.
Отлагането на мазнини в цитоплазмата на хепатоцитите е най-честата лезия и се наблюдава в по-голяма или по-малка степен при повечето алкохолици като единична лезия или придружаваща други по-сериозни изменения. Стеатозата е следствие от промени в липидния метаболизъм, причинени от алкохол, и се характеризира с отлагането на мастни вакуоли с различни размери в хепатоцитите, които се обединяват, образувайки голяма безмембранна вакуола, която заема цялата цитоплазма и измества ядрото към периферията на клетката (фиг. 2). Понякога се свързва с увреждане на клетките и възниква възпалителна реакция с участието на лимфоцити и макрофаги, съставляващи липогрануломи. Стеатозата е за предпочитане разположена в центролобуларните области, въпреки че може да се разпространи в цялата лобула.
Фиг. 2. Чернодробна стеатоза. Наличие на големи мастни вакуоли в цитоплазмата на хепатоцитите, които придвижват ядрото към периферията.
Алкохолната микровезикуларна стеатоза е специална форма на стеатоза, характеризираща се с наличието на множество малки мастни вакуоли в цитоплазмата, които обикновено не изместват ядрото. Тази лезия се разпределя в хепатоцитите, разположени около централната вена и често се свързва с алкохолен хепатит или холестаза.
Изолираната чернодробна стеатоза обикновено протича безсимптомно и се проявява само като мека и безболезнена хепатомегалия, която намалява след няколко дни на въздържание. Биологичните тестове са неспецифични, като най-постоянното е повишаване на гама-глутамил трансферазата и малко увеличение на трансаминазите. Коремната ехография показва увеличен черен дроб с много ярка структура. Случаите на масивна стеатоза могат да се проявят с прояви на тежка чернодробна недостатъчност, с намалено протромбиново време и чернодробна енцефалопатия. Когато стеатозата е свързана с други по-напреднали лезии като фиброза, алкохолен хепатит или цироза, преобладаващите клинични прояви са тези на тези лезии.
Алкохолната микровезикуларна стеатоза често се свързва с големи вакуолни стеатози и алкохолни лезии. Клиничните прояви са неспецифични, като астения, анорексия, гадене, повръщане и, понякога, коремна болка. Хепатомегалията е постоянна и жълтеница честа. Повишаването на серумните концентрации на холестерол и триглицериди също е практически постоянно. В половината от случаите има конюгирана хипербилирубинемия и намаляване на протромбиновото време.
Остър алкохолен хепатит
Алкохолният хепатит се характеризира с наличието на области на клетъчна некроза с възпалителен инфилтрат, съставен от полиморфноядрени неутрофилни левкоцити, за предпочитане центробуларни на място. В тези области на некроза хепатоцитите са големи с прозрачна цитоплазма и в тях се наблюдават групи от хомогенен материал, интензивно ацидофилен, с неравномерни граници и перинуклеарно разположение, които се наричат алкохолен хиалин или тела на Mallory и са изградени от агрегация на фибрили с протеинова природа. Тези лезии могат да бъдат свързани със стеатоза, фиброза или цироза.
Алкохолна цироза на черния дроб
Алкохолната цироза, известна като микронодуларна цироза, се характеризира с наличието на регенеративни възли, заобиколени от влакнеста тъкан, които заместват нормалната лобуларна структура (фиг. 3). В началните етапи възлите са еднородни, малки, с диаметър около 3 mm, въпреки че в крайните етапи размерът на възлите се увеличава, наподобяващ макронодуларна цироза като тези от постнекротичната етиология. Цирозата може да бъде свързана с алкохолни лезии на хепатит, които обикновено са по-интензивни в периферията на регенеративните възли.
Фиг. 3. Чернодробна цироза. Наличие на регенеративни възли, разделени от съединителнотъканни прегради.
Между 5% и 15% от пациентите с алкохолна цироза развиват хепатоцелуларен карцином. Причината за неопластична дегенерация не е известна и въпреки че има експериментални доказателства за канцерогенния потенциал на алкохола, възможно е вирусите на хепатит да играят основна роля в развитието на много от тези хепатокарциноми. В този смисъл е забелязано, че съществува тясна връзка между антителата срещу хепатит С и наличието на хепатоцелуларен карцином при всички видове цироза.
Чернодробната фиброза без алкохолни лезии на хепатит, без стеатоза и без цироза не е достатъчно приета клиникопатологична единица. Забелязано е обаче, че има все по-голям брой пациенти с алкохол, които представят увеличение на чернодробния колаген като единствената хистологична лезия. Предполага се, че фиброзата ще зависи от колапса на некротичните зони след алкохолен хепатит, но в момента се счита, че е последица от дълбоки промени в метаболизма на колагена, включително увеличаване на фиброгенезата и намаляване на разграждането.