Флуктуации на двигателя при Паркинсон - Статии - IntraMed
Въведение
В ранните стадии на болестта на Паркинсон (PD), леводопа заедно с други допаминергични (DF) лекарства могат да контролират симптомите по подходящ начин. След няколко години лечение обаче се появяват моторни колебания (FM). Тези колебания възникват като последица от промените в отговора на DF и се проявяват чрез епизоди, при които симптомите на заболяването се появяват отново. В този контекст се разграничават периоди, в които двигателната функция е нормална (периоди „включване“) и периоди „изключване“. Може да се появят и неволни хиперкинетични движения (дискинезии). Въз основа на научната литература се изчислява, че след 4 до 6 години лечение с леводопа, ФМ се срещат при 40% до 50% от пациентите. Въпреки това, при DF с продължително действие разпространението му е по-ниско.
Съществуват различни видове FM, които се различават по своите характеристики и по времевата си връзка с дозата. Видът на FM, който се проявява рано, е влошаване на края на дозата, при което симптомите на PD се появяват отново преди получаване на следващата доза от лекарството. При този тип флуктуация пациентът става по-зависим от лекарството и изисква увеличаване на честотата на дозата с по-кратки интервали (на всеки 2 или 3 часа). В допълнение към тези предвидими периоди на "изключване" в края на дозата, някои пациенти изпитват непредсказуеми епизоди. Последните се появяват внезапно и могат да причинят тежка акинезия или замръзване на походката. В други случаи пациентите забелязват забавяне на появата на фармакологичния ефект (забавяне на епизода "включен") или това не се случва директно (провал на дозата). Този тип FM се произвежда от намаляването на чревната абсорбция на леводопа, тъй като се конкурира на това ниво с аминокиселините в диетата. Друг път това намаление се дължи на бавно изпразване на стомаха поради дисавтономия, свързана с PD.
Друг вид ФМ са дискинезиите, които са неволни хиперкинетични движения от хореиформен или дистоничен тип. Дискинезиите са свързани с наркотици и обикновено се появяват, когато допаминергичните лекарства достигнат пикови нива, въпреки че понякога обхващат целия период на включване.
Рискови фактори за ФМ са: дългогодишна или по-тежка БП, използването на високи дози леводопа, продължително лечение, началото на заболяването в ранна възраст.
Периферните фармакокинетични и централни фармакодинамични фактори са описани сред патофизиологичните механизми, които обясняват FM. Първите включват краткия полуживот на леводопа (90 минути) и проблеми, свързани с усвояването му. Фармакодинамичните механизми се появяват, тъй като броят на невроните в substantia nigra и способността за синтезиране и съхраняване на допамин от леводопа намаляват. Това прави допаминовите рецептори в стриатума по-чувствителни към плазмените и мозъчните колебания на леводопа и допамин. По този начин реакцията към това лекарство се модифицира и се появяват молекулярни и биохимични промени в средните остисти неврони на стриатума, които влияят на еферентните стимули и двигателната функция. Една от най-големите пречки при лечението на PD е, че промените, които се случват в базалните ганглии, са постоянни. Поради тази причина профилактиката на ФМ би била по-важна, отколкото лечението след появата му.
Въпреки че има някои терапевтични стратегии за забавяне на появата на ФМ, те ще се появят при значителна част от пациентите и допълнително ще влошат напредналите стадии на ПБ. Терапевтичният подход на FM обхваща медицински, хирургични и нововъзникващи терапии.
Лечение на ФМ
Общи мерки и модификации на дозата
При пациенти с ФМ трябва да се избягват големи и богати на мазнини ястия, тъй като те забавят изпразването на стомаха и могат да попречат на усвояването на лекарството. Също така неутралните аминокиселини могат да се конкурират с леводопа за усвояване от червата. Поради тази причина се препоръчва да приемате това лекарство 30 или 60 минути преди хранене или 60 до 120 минути след това. Тази стратегия може да предотврати забавяне на "включени" периоди и неуспех на дозата. Също така е важно някои пациенти да ограничат приема на протеини само до едно хранене, например вечеря.
Основните цели на ФМ фармакотерапията са да се намали продължителността на „изключените“ периоди и да се увеличат периодите без дискинезия. Някои стратегии, които могат да бъдат приети за постигането им, са: манипулиране на дозата, промяна на формулата и дозата на леводопа, добавяне на дългодействащи лекарства за постигане на непрекъсната допаминергична стимулация и използване на дискинетични средства. Един от начините, по които дозата може да бъде манипулирана, е чрез увеличаване на честотата на дозите. Например, при пациенти с влошаване на края на дозата, лекарството трябва да се прилага на всеки 4 часа, а в по-напредналите случаи графикът може да се превключва на всеки 3 часа. Увеличаването на честотата не означава увеличаване на дневната доза, тъй като това може да бъде свързано с появата на дискинезии. Моторните усложнения се подобряват, когато дневната доза се разпределя в по-малки дози.
Медицинско лечение
Levodopa продължава да бъде лечението на избор при PD, въпреки дългосрочното развитие на FM. При пациенти с влошаване на края на дозата без дискинезии, увеличаването на честотата на дозиране на леводопа обикновено е ефективно. При нощни акинезии или „изключени“ епизоди, които се появяват в ранните часове на сутринта, може да бъде от полза карбидопа/леводопа с контролирано освобождаване вечер преди лягане.
За лечение на дискинезии дневната доза леводопа може да бъде намалена, но тази мярка не се понася добре, тъй като увеличава продължителността на периодите на "изключване". Карбидопа с контролирано освобождаване/леводопа може да влоши дискинезиите и, ако се появят такива, се препоръчва да се премине към формулата за незабавно освобождаване, за да се подобрят тези симптоми. Намаляването на дневната доза на тази леводопа заедно с увеличаване на честотата на дозите също може да бъде полезно.