F; Лекарства за възпалителни заболявания на червата - Стомашно-чревни разстройства - Ръководство за МСД

, Д-р,

Медицински център на планината Синай

;

, MD, Център за храносмилателни болести

Няколко класа лекарства са полезни при възпалителни заболявания на червата (IBD). За всяко заболяване се обсъждат подробности за неговия избор и употреба (вж. Лечение на болестта на Crohn и Лечение на улцерозен колит).

5-аминосалицилова киселина (5-ASA, месаламин)

5-ASA блокира производството на простагландини и левкотриени и оказва други благоприятни ефекти върху възпалителната каскада. Тъй като 5-ASA е активен само интралуминално и се абсорбира бързо от проксималното тънко черво, той трябва да бъде формулиран за забавена абсорбция при перорално приложение.

The сулфасалазин, изходният агент от този клас, той забавя абсорбцията чрез комплексиране на 5-ASA със сулфатна молекула, сулфапиридин. Комплексът се разцепва от бактериалната флора на дисталния илеум и дебелото черво, освобождавайки 5-ASA. Сулфатният остатък обаче причинява множество неблагоприятни ефекти (напр. Гадене, диспепсия, главоболие), пречи на абсорбцията на фолиева киселина и от време на време причинява сериозни нежелани реакции (напр. Хемолитична анемия или агранулоцитоза и рядко хепатит, пневмонит или миокардит). До 80% от мъжете могат да имат обратимо намаляване на броя и подвижността на сперматозоидите. Ако е предписано, сулфасалазин трябва да се дава с храна, първоначално в ниска доза (например 0,5 g перорално 2 пъти на ден) и дозата и честотата постепенно се увеличават в продължение на няколко дни до 1 до 1,5 g 4 пъти на ден. Пациентите трябва да приемат ежедневно добавки с фолиева киселина, 1 mg перорално, и да правят пълна кръвна картина и чернодробни тестове на всеки 6-12 месеца. Остър интерстициален нефрит, дължащ се на месаламин, е рядък; препоръчва се периодично проследяване на бъбречната функция, тъй като повечето случаи са обратими, ако бъдат разпознати навреме.

Лекарствата, които се състоят от 5-ASA комплекси с други превозни средства, изглеждат почти толкова ефективни, но имат по-малко неблагоприятни ефекти. The олсалазин (димер 5 - ASA) и балсалазид (5 - ASA, конюгирани с неактивно съединение) се разцепват от бактериални азоредуктази (като сулфасалазин). Тези лекарства се активират предимно в дебелото черво и са по-малко ефективни при заболявания на проксималното тънко черво. Дозировката на олсалазин е 1000 mg перорално 2 пъти на ден, а тази на балсалазид е 2,25 g перорално 3 пъти на ден. Олсалазин понякога причинява диария, особено при пациенти с панколит. Постепенното увеличаване на дозата и приемането й по време на хранене минимизират този проблем.

Други формули на 5-ASA използват покрития със забавено и/или удължено освобождаване. The Asacol HD ® (обичайна доза от 1600 mg перорално 3 пъти на ден) и Делзикол ® (800 mg 3 пъти дневно) са форми със забавено освобождаване на 5-ASA, покрити с акрилен полимер, чиято разтворимост рН забавя освобождаването на лекарството до навлизане в дисталния илеум и дебелото черво. The пентаза ® (1 g перорално 4 пъти на ден) е капсулирано удължено освобождаване 5 - ASA, капсулирано в етилцелулозни микрогранули, освобождавайки 35% от лекарството в тънките черва. Лиалда ® (между 2400 и 4800 mg веднъж дневно) и Априсо ® (1500 mg перорално веднъж дневно) са комбинирани състави със забавено освобождаване и удължено освобождаване, които могат да се прилагат веднъж дневно; по-рядкото му дозиране може да подобри спазването на лечението. Всички тези 5-ASA формулировки са повече или по-малко терапевтично еквивалентни.

5-ASA се предлага и в супозитории (500 или 1000 mg преди лягане или два пъти на ден) или клизми (4 g преди лягане или два пъти на ден) за ректит и болест на левия хемиколон. Тези ректални препарати са ефективни както за остро лечение, така и за дългосрочно поддържане при ректит и болест на левия хемиколон; тяхната полза може да се увеличи, когато се комбинира с перорален 5 - ASA. Пациентите, които не могат да понасят клизми поради ректално дразнене, трябва да получават пяна 5-ASA.

Кортикостероиди

Кортикостероидите са полезни при остри обостряния на повечето форми на възпалителни заболявания на червата, когато 5-ASA съединенията са недостатъчни. Вместо това те не са подходящи за поддръжка.

При тежко заболяване е показано хидрокортизон IV в дози от 300 mg/ден или метилпреднизолон в дози от 16 до 20 mg 3 пъти дневно при тежко заболяване; при умерена може да се предпише орален преднизон или преднизолон в дози от 40 до 60 mg веднъж дневно. Лечението продължава, докато симптомите отшумят (обикновено 7 до 28 дни), след което постепенно намалява с 5-10 mg седмично до 20 mg веднъж дневно. След това лекарството се намалява с 2,5-5 mg седмично в зависимост от клиничния отговор, докато се въвежда поддържащо лечение с 5-ASA или имуномодулатори. Неблагоприятните ефекти на високите дози кортикостероиди са хипергликемия, хипертония, безсъние, хиперактивност и остри психотични епизоди.

Може да се използва клизми или хидрокортизонова пяна при ректит и болест на левия хемиколон; Като клизма се прилагат 100 mg в 60 ml изотоничен разтвор веднъж или два пъти на ден. Клизмата трябва да се държи в червата възможно най-дълго; вливането през нощта, с пациент в ляво странично декубитално положение с повдигнати бедрата, може да удължи задържането и да удължи раждането. Ако е ефективно, лечението трябва да продължи всеки ден в продължение на 2-4 седмици и след това постепенно да се прекрати в продължение на 1-2 седмици.

The будезонид това е кортикостероид с висок чернодробен метаболизъм при първо преминаване (> 90%); следователно пероралното приложение може да има значителен ефект върху храносмилателните заболявания, но минимално потискане на надбъбречната жлеза. Пероралният будезонид има по-малко неблагоприятни ефекти от преднизолона, но не е толкова бързо ефективен и често се използва при по-малко тежки заболявания. Будезонид може да бъде ефективен за поддържане на ремисия в продължение на 8 седмици, но все още не е доказано, че е ефективен за дългосрочна поддръжка. Лекарството е одобрено за болест на Crohn на тънките черва, а за улцерозен колит се предлага ентерично покрита форма със забавено освобождаване. Дозировката е 9 mg веднъж дневно. Предлага се и извън САЩ като клизма.

Всички пациенти, които започват лечение с кортикостероиди (включително будезонид), трябва да приемат перорално витамин D от 400 до 800 единици/ден и калций в доза от 1200 mg/ден. Кортикостероидите трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с хронично чернодробно заболяване, като цироза, тъй като бионаличността и клиничните ефекти могат да бъдат подобрени.

Имуномодулиращи лекарства

Антиметаболитите азатиоприн, 6-меркаптопурин и метотрексат също се използват в комбинирана терапия с биологични агенти.

Азатиоприн и 6-меркаптопурин

Азатиоприн и неговият метаболит 6-меркаптопурин инхибират функцията на Т-лимфоцитите и могат да предизвикат апоптоза на Т-клетките. Те са ефективни в дългосрочен план и могат да намалят нуждите от кортикостероиди и да поддържат ремисия в продължение на години. Тези лекарства често изискват 1 до 3 месеца, за да предизвикат клинична полза, така че кортикостероидите не могат да бъдат прекратени изцяло поне до втория месец. Азатиопринът обикновено се дозира 2,5 до 3,0 mg/kg перорално веднъж дневно, а 6 - меркаптопуринът е 1 до 1,5 mg/kg перорално веднъж дневно, но варира в зависимост от индивидуалния метаболизъм. Дозата на азатиоприн или 6-меркаптопурин трябва да бъде намалена с 50% и съответно коригирана въз основа на клиничния отговор и хематологичния мониторинг при пациенти, които са междинни метаболизатори.