ЕСТ и ако неврохирургът на Medwave не е там
Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на XLIV годишния конгрес на чилийската глава на Американския колеж на хирурзите, който се проведе в Сантяго през април 2000 г.
Тази лекция беше изнесена в рамките на курса: Какво кара хирурзите да страдат от травма?
Режисьор: д-р Марио Урибе М., FACS. Председател: д-р Хайме Ариагада, FACS.
Изправени пред TEC можете да направите много повече, отколкото си мислите. На първо място, ако пациентът е сериозно болен, следвайте ABC; впоследствие трябва да се извърши възможно най-добрата неврологична оценка, която позволява получаване на приблизителна диагноза, започване на първоначалното лечение и установяване на следващи линии. Специалистът не винаги е в кутията, така че трябва да започнете да шофирате, като направите много внимателен преглед.
Сегментарен физически преглед на главата
Потърсете лезии на скалпа, особено в зоните на удара на главата, които понякога са под обилна коса и могат да бъдат пропуснати. След огледа трябва да се палпира за счупвания под раните, което трябва да се направи с голямо внимание, тъй като евентуално слягане може да се влоши. Трябва да се установи наличието на екхимоза, например ретромастоидна екхимоза (знак на Битката), което показва фрактура на луничките и екхимоза в очите на миещи мечки, което показва фрактура на пода на предната ямка.
Кървенето от ухото или носа са възможни признаци на фрактура и трябва да се търси активно; Важно е да се изследва хемомфата, за да се установи дали има фрактура на основата на черепа. Ако има изтичане на цереброспинална течност (ликвор, понякога смесен с кръв), трябва да се направи тест с марля и двоен ореол, за да се потвърди наличието на фрактура, която е от прогностично значение.
Лицевите деформации се ориентират по отношение на характеристиките на удара, но трябва да се помни, че мозъчните наранявания могат да възникнат косвено, така че ударът да е от едната страна, а сътресението от противоположната страна. Следователно, удар по брадичката, който произвежда непряка контузия на мозъка, може да причини загуба на съзнание.
Оценка в Глазгоу
Скалата на Глазгоу е мярка за нивото на съзнанието; Това не е неврологичен преглед, но е много полезен, защото е много лесен за изпълнение, практичен, сравним между изпитващите и има голяма стойност като прогностичен фактор. Не трябва да се забравя, че стойността на Глазгоу в ECT е стойността, получена след реанимация, с пациента стабилен и добре перфузиран. Веднага оценете двигателните нарушения, прегледайте учениците и потърсете признаци на вътречерепна хипертония.
Оценка на двигателните нарушения
Що се отнася до движенията на пациента, има някои, които имат патологична стойност, но не е лесно да се преценят дали пациентът има фрактури или е обездвижен. Нормални движения са тези, които имат цел, тоест пациентът оттегля стимула или се защитава, като показва, че няма парализа, но може да има и ненормални защитни реакции, които са структурно по-примитивни и които неясно локализират стимула или те се отдалечават от него. Също така е необходимо да се прецени дали отговорите са симетрични; ако не са и е изключена периферна фрактура, трябва да се отбележи, че тази страна е паралитична.
В по-дълбоките стадии на кома се появяват анормални рефлекси, като синергии. Когато се появят синергии на флексор, настъпва разединение между кората и диенцефалона, поради което те се наричат декортикационни синергии. С напредването на низходящото увреждане, произведено от масово натискане върху мозъчния ствол, се появяват синергиите на децеребрация, показващи разединяването на мозъка с багажника на нивото на средния мозък, поради което те имат зловещ характер. Трябва да се помни, че забавянето може да бъде едностранно, което означава, че пирамидалната пътека от противоположната страна е повредена.
Оценка на учениците
В този момент е много лесно да се заблудите, ако не обърнете достатъчно внимание. Двустранните миотични зеници показват, че пациентът има увреждане на понтовете, което се наблюдава много рядко при ECT; по-често може да е индикация, че той е под действието на системни лекарства като фентанил или локално, както се случва при пациенти с глаукома. Когато обаче няма структурно увреждане, фотомоторният рефлекс е налице, дори ако е в миотични зеници; за да се оцени това се изисква тъмна стая и наблюдение, надяваме се с лупа, реакцията на светлината.
Асиметрията на зениците е най-противоречивата; понякога дезориентира и може да предизвика неоправдана аларма. Най-честата причина за асиметрия е парализата на третия нерв, тъй като той е компресиран срещу тенториума, но може да възникне и дилатация на зеницата при увреждане на зрителния нерв. За да се направи разлика между тези две причини, просто е необходимо да се направи оценка на консенсусния рефлекс: ако едната зеница се стимулира, а другата остане разширена, това означава, че аферентният път е повреден; Ако се свие и стимулираното око остане разширено, проблемът е в III двойка, така че очната травма и очната хирургия трябва да бъдат изключени. Друг вид асиметрия на зеницата, която може бързо да бъде изключена, е миотичната зеница поради увреждане на шийния симпатик, която винаги има малко енофталм поради синдрома на Клод Бернар Хорнер; Както винаги, оценката на рефлекса е много полезна, тъй като патологичната зеница е тази с незначителния рефлекс.
Другият спорен момент е наличието на двустранно разширени зеници. Трябва да бъдете много внимателни, защото много пъти пациентът пристига с двустранна паралитична мидриаза, но това може да бъде преходна ситуация, която се проявява като проява на глобална хипоперфузия на мозъка. След като е добре перфузиран, пациентът може да смени зениците си, така че изследването трябва да се повтори по това време. Пациент, който пристига при тези условия, никога не трябва да се счита за изгубен, освен ако не е матерномичен, нормоволамичен, с нормално кръвно налягане и добре оксидиран. Другата причина за двустранна паралитична мидриаза е двустранно увреждане на трети нерв; в този случай това е доста лош знак и тази причина трябва да се има предвид, когато зениците останат разширени, дори и след възстановяване на жизнените параметри на пациента. От друга страна, лекарствата също могат да причинят същото, това трябва да се вземе предвид.