Доклад за напредъка на целиакия - Съвременна патология - Съвременна патология 2021
Обобщение
Целиакия (CD) има широк спектър от клинични прояви и най-често се диагностицира при пациенти през четвъртото и петото десетилетие от живота. Диагнозата на CD се потвърждава от комбинация от клинични, серологични и морфологични находки, свързани с отговор на диета без глутен. При биопсични образци на лигавицата на тънките черва отклоненията варират от минимални (увеличаване само на вилозни интраепителни лимфоцити) до тежки (намаляване на вили с хиперплазия на криптите). Разпознаването на CD е важно, тъй като подходящата терапия за това състояние ще избегне риска от сериозни усложнения.
Достъпът е предоставен от
Въведение
Целиакия (CD, чувствителна към глутен ентеропатия) е състояние, при което генетично предразположените индивиди са по-имунно реагиращи на проламините, като глиадин от диетична пшеница и подобни протеини в ечемик, ръж и (евентуално) овесени ядки. Диагнозата на CD е важна по няколко причини:
Въз основа на резултатите от скорошни проспективни изследвания, CD е често срещано заболяване, което може да засегне както 1: 200, така и 1: 300 души в западните страни;
Нелекуваният CD се свързва с голямо разнообразие от симптоми и признаци, заболеваемост и от време на време смърт, причинена от неопластични усложнения;
Лечението с диета без глутен, обикновено през целия живот на пациента, обръща клиничните аномалии и изглежда също така предотвратява злокачествени усложнения (1, 2, 3).
КЛИНИЧНИ РЕЗУЛТАТИ
Класическото представяне на CD е силен синдром на малабсорбция с диария, стеаторея и загуба на тегло. Тъй като началото на класическите случаи обикновено е в детска възраст, неспособността да процъфтява е основно оплакване. В резултат на неотдавнашните серологични изследвания и биопсии стана ясно, че CD може да бъде по-фино заболяване с протеинови прояви, което се диагностицира за първи път в ранна възраст или по-късно. Всъщност в някои серии около 25% от пациентите, които в крайна сметка показват CD, се диагностицират след 45 до 50 години. Най-важните клинични находки при атипично, „късно настъпващо“ или латентно CD включват нисък ръст, безплодие, периферни невропатии, дефицит на желязо и/или фолиева киселина, остеопороза, повтарящи се коремни болки (деца), „лошо храносмилане“ (възрастни) и стоматологично лечение . дефекти на емайла; Диарията обикновено е минимална или липсва, а малабсорбцията се открива само чрез специфични тестове (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Освен това наскоро се предполага, че CD е действителната причина за симптоми при някои пациенти, диагностицирани със синдром на раздразнените черва (11, 12).
Ако не се лекува, CD (цветен или фин) е свързан със сериозни дългосрочни усложнения. В сравнение с контролните популации са определени следните аномалии:
Повишен риск от езофагеален плоскоклетъчен карцином (може би свързан с дефицит на следи от метали, като цинк) (1, 2, 3, 13, 14, 15);
Повишен риск от първични аденокарциноми на тънките черва (1, 2, 3, 13, 14, 15);
Повишен риск от развитие на неходжкинов лимфом, особено Т-клетъчен лимфом от ентеропатичен тип. Последната неоплазма на практика е ограничена до пациенти с CD, много от които са преминали кратък курс на CD за възрастни. Този Т-клетъчен лимфом може да се прояви като „рефрактерна болест“. В своята еволюция, Т-клетъчният лимфом от тип ентеропатия представя за първи път лимфоепителни лезии на тънките черва на целиакия-подобен хистологичен фон. Неопластичната прогресия се характеризира с улцерозен йеюнит и в крайна сметка откровен лимфом с чревни стени, обструкция и кръвоизлив. Морфологията на клоналните Т-клетки е силно променлива, с малки клетки, големи клетки и смесени форми. Клиничният курс обикновено е кратък (13, 15, 16, 17, 18, 19).
Както беше отбелязано по-горе, строга безглутенова диета, прилагана повече от 5 години, изглежда елиминира риска от тези новообразувания (14).
Други лезии, свързани с нелекуван CD, включват лимфоцитен гастрит и лимфоцитен колит. Въпреки че разпространението на тези две състояния при новодиагностицирани пациенти с CD все още не е ясно, тяхното развитие означава дифузна чувствителност на червата към причинени от глутен увреждания (20, 21, 22, 23). Например при пациенти с CD и лимфоцитен гастрит стомашната лигавица ще се нормализира или ще се нормализира след въвеждането на безглутенова диета (20).
Друга асоциирана лезия е дерматит херпетиформис (DH), сърбежна папуловезикуларна кожна лезия, която се разпределя симетрично върху скалпа, седалището и крайниците. Характеризира се с гранулирано отлагане на IgG в епидермално-дермалната връзка. Повечето пациенти с DH (70–90%) ще имат тежка лигавична лезия при биопсия на тънките черва; напротив, ∼ 10% от пациентите с CD ще развият DH в даден момент от клиничния си курс. Кожните лезии се разрешават, когато пациентът получава диета без глутен (1, 2, 3, 22, 24).
И накрая, някои имунни нарушения изглежда са свързани с CD: селективен дефицит на IgA, инсулинозависим захарен диабет, синдром на Sjogren и автоимунен тиреоидит (1, 2, 3, 25).
ПАТОГЕНЕЗА
Патогенезата на CD все още не е напълно изяснена. Има генетична податливост; пациентите с CD имат преобладаване на HLA клас II DQ2 и/или DQ8 молекули. Извлечените от глиадин пептиди се обработват от молекули HLA клас II за представяне на помощни Т клетки в чувствителна лигавица, които може да са били грундирани от задействащ ефект (като инфекция с аденовирус 12). Помощните Т клетки се активират и организират промени, които водят до ентеропатия, включително инвазия на повърхностния епител от CD8 Т клетки. Предлага се и компонент на ранна директна токсичност на глиадин в ентероцитите, което води до стимулиране на HLA молекулите в подлежащите ентероцити и макрофаги (1, 2, 3, 26, 27).