Чернодробна цироза, амбулаторно лечение (I) - Medwave
Този пълен текст е редактирана и преработена транскрипция на лекция, изнесена в XI курса за продължаващо обучение по вътрешни болести 2006, организиран от Медицинския отдел на болница Clnnico U. de Чили, проведена от 26 май до 30 септември 2006 г. и чиято директори бяха д-р Летисия Елгета и д-р Мигел Фодор.
Чернодробната цироза е процес на окончателна промяна на черния дроб, характеризираща се с прогресивно развитие на дифузна фиброза и глобална промяна на чернодробната архитектура, с образуване на регенеративни възли и хепатоцелуларни изменения: плеоморфизъм, дисплазия и регенеративна хиперплазия. Според морфологичната класификация има микронодуларна цироза (под 3 mm), която се наблюдава главно от алкохола; макронодуларна цироза (по-голяма от 3 mm), която може да бъде поствирусна, дължаща се на вирус С или В, и цироза със смесена морфология. Най-полезната класификация, несъмнено, е етиологичната.
Цирозата носи със себе си процес на глобална морфологична промяна на черния дроб, така че той губи характерната си гладка повърхност, става неправилен и намалява по размер. Хистологично могат да се видят регенеративни възли, съставени от хепатоцити, заобиколени от влакнести трабекули; при макронодуларна цироза възлите са по-големи и могат да се видят и при компютърна томография (КТ). В участъци от циротичния черен дроб може да се види неправилната и хетерогенна структура, с характерна хипертрофия на опашния лоб, което вероятно се дължи на факта, че този лоб не се доставя само от чернодробната артерия и портала, но също така има системна напояване.
Етиология на чернодробната цироза
Най-честата глобална причина в Чили е алкохолът; второ, вирусът на хепатит С и трето, криптогенен; В САЩ хепатит С и алкохолът също представляват двете най-важни причини. Вирусът на хепатит В съществува в Чили, но разпространението му е много ниско, поради което сред причинителите на цироза той е седми или осми; Вирусът D не съществува в Чили и би станал важен в случаите на пандемично разпространение на вируса на хепатит В. Четвъртата причина за цироза е групата на автоимунните заболявания, които причиняват автоимунен хепатит и първична билиарна цироза. Безалкохолният стеатохепатит, петата водеща причина за цироза, е преоткрит през последните десет години; Състои се от чернодробно разстройство, причинено от възпалителни медиатори и се среща при пациенти с диабет, затлъстяване и дислипидемия. Дълги години се говореше за криптогенна цироза, която представляваше около 20% до 40% от случаите и обозначаваше тези случаи, при които нямаше ясна етиология; сега е известно, че повечето от тези случаи отговарят на критериите за стеатохепатит, което от епидемиологична гледна точка е изключително подходящо.
Други причини са: хемохроматоза, генетична промяна поради отлагане на желязо; Болест на Уилсън, дължаща се на отлагане на мед, с генетична основа; и първичен или примитивен склерозиращ холангит, който е автоимунно, холестатично заболяване, което се проявява с интра- и екстрахепатална фиброза на жлъчните пътища. По-редки причини са: синдром на Budd-Chiari, който представлява тромбоза или запушване на супрахепаталните вени и главно причинява портална хипертония, което може да доведе до цироза на черния дроб; Вено-оклузивно заболяване, което също е пречка за порталния чернодробен венозен поток, но на синусоидално ниво и може да бъде свързано с някои лекарства; и дефицит на алфа-1 антитрипсин. Криптогенната цироза е намаляла като глобална причина, тъй като се диагностицират повече неалкохолен стеатохепатит или серологично отрицателен автоимунен хепатит, които могат да бъдат включени в тази група. И накрая, има токсичност от лекарства като метотрексат, които могат да причинят цироза и хипервитаминоза А, като анекдотична причина.
Според CDC (Центрове за контрол на заболяванията) в САЩ през 2004 г. най-важната причина за цироза е вирусът на хепатит С, последван от алкохол и трети, вирусът на хепатит С плюс алкохол. След това има криптогенна цироза, причинена от вируса на хепатит В, който в Чили не е толкова важен. Забелязват се първична билиарна цироза, автоимунен хепатит и неалкохолен стеатохепатит (фиг. 1).
Фигура 1. Основни причини за хронично чернодробно заболяване (Източник: Центрове за контрол и превенция на заболяванията)
Клинични прояви на цироза
Безсимптомно: Не е необичайно диагнозата чернодробна цироза да се поставя при пациент, който е напълно асимптоматичен, при медицински преглед или чрез хематологични находки плюс образен тест, например ултразвук на коремната кухина.
Общи симптомиКогато цирозата е ясно проявена, основният симптом е умората и разпадането; анорексия и загуба на тегло също са налице.
Прояви неврологични: Може да има периферна невропатия и чернодробна енцефалопатия. Има и демонстрации мускулно-скелетен, дерматологични, и т.н.
Портална хипертония: това е един от най-важните аспекти на цирозата и основен елемент в диагнозата. Неговата пряка последица са варикозите, не само хранопровода, но и стомаха, дванадесетопръстника и също ректално или хемороидално. Порталната гастропатия е състояние, причинено от венозна конгестия, обикновено на горната половина на стомаха, което се появява като последица от порталната хипертония и може да причини стомашно-чревно кървене. Допълнителни прояви са асцитът, който представлява необичайно натрупване на течност в перитонеума; стомашни симптоми на цироза и портална хипертония; спленомегалия; чернодробна енцефалопатия и колатерална циркулация, всички като следствие от портална хипертония.