АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ПЕДИАТРА
Концепцията за хипертония в педиатрията се промени през последните години. При децата има поредица от аспекти, които ги отличават от възрастния пациент и при тях те се открояват:
1. Фактори, влияещи върху детството и предразполагащи появата на артериална хипертония при възрастни пациенти.
2. Високата честота на вторична артериална хипертония.
3. Правилна техника за измерване на кръвното налягане.
4. Терапевтично управление.
Връзката между хипертонията при деца и възрастни не е добре дефинирана; в момента голямо значение се отдава на генетичните ценности. Наследствената връзка беше подчертана в началото на този век1,2,3. В момента се казва, че генетичният фактор носи 61% отговорност, а факторите на околната среда 39%. Schieken4 заявява, че има по-голяма съвместимост на системната артериална хипертония сред монозиготните близнаци, отколкото сред дизиготите. В момента има две преобладаващи теории относно генетиката: първата е, че хипертонията се причинява от един ген. Второто обяснение е, че хипертонията е резултат от една или повече аномалии в рамките на сложна взаимовръзка между електролитната транспортна система и симпатиковия контролен механизъм; едната или и двете могат да имат отклонения; По същия начин, Schieken 4 гласи, че ходът на систолната хипертония е свързан с телесната маса, а не с независимото диастолично налягане. Calderуn 5 отбелязва, че сред наследствените механизми, свързани с кръвното налягане, са: транспорт на мембраната на еритроцитите, секреция на каликреин и плазмени нива на хаптоглобулин.
Различни проучвания показват, че систолните/диастолните стойности нарастват от раждането до юношеството и много по-бързо в предпубертетна възраст. Преобладават факторите на затлъстяването и приемът на натрий. Изследвания с плъхове показват, че хиперзодичната диета, започната в началото на живота, е вредна. Ellison et al 6 показват, че колкото по-голямо е ограничението на натрия, толкова по-бързо спада кръвното налягане. Hoffman et al 7 установяват по-ниски стойности на налягането при кърмачета на възраст под 6 месеца с по-нисък прием на натрий след неонаталния период.
Хипертонията се определя като кръвно налягане над 95% процентил за възрастта и пола, както е показано при три последващи измервания, взети при подходящи условия, по време на часове почивка или активност и със съответния маншет, (Таблица 1). Влияе се от позицията на детето, емоционалното ниво и околната температура.
Около 60% от децата са безсимптомни. Може да присъстват сърдечно-съдови, сърдечна недостатъчност и неврологични симптоми като главоболие, раздразнителност, объркване, повръщане, кома и мозъчен кръвоизлив.
Коарктацията на аортата е причина за 15% от хипертонията при деца 19. Сърдечният поток може да бъде нормален или повишен, потокът на долните крайници нормален или нисък, а горният крайник нормален или повишен. Бъбречният поток и гломерулната филтрация са нормални 20. Когато артериалният канал, придружаващ коарктацията на аортата, започне да заличава, повишаването на кръвното налягане едва започва, затварянето настъпва от белодробния край до аортата и когато това свършва, периферните импулси започват да изчезват. Ето защо през първите дни от живота бедрените импулси все още са осезаеми, за да изчезнат през първата седмица. При тях има латентен период, който е асимптоматичен и сърдечната недостатъчност се появява рязко. Това трябва да се има предвид, ако медицинското лечение на сърдечна недостатъчност не е успешно при кърмачето. При по-големи деца; разликата между цифрите на кръвното налягане между горните и долните крайници потвърждава диагнозата. При по-големи деца хипертонията се открива чрез наличие на шумове в междулопаточната област или на лявата парастернална граница.
Бронхопулмоналната дисплазия представлява артериална хипертония през първата година от живота при 40% от децата. Средната възраст, на която се представя, е 4 месеца 21. Много пациенти не са диагностицирани от употребата на диуретици, които се използват при тези деца 22 .
Децата реагират добре на антихипертензивна терапия и средното време, необходимо за лечението им, е от 6 до 8 месеца.
Невробластомът е най-рецидивиращият злокачествен тумор в детска възраст, представляващ 9% от всички детски злокачествени заболявания. Обикновено се развива над или около бъбреците, така че трябва да се различава от първични бъбречни тумори или доброкачествени маси като хидронефроза.
Феокомоцитомът е рядък тумор при деца и признаците му са свързани с произвежданите от него катехоламини. Децата са носители на триадата: хипертония, диафореза и главоболие. Хипертонията при деца има тенденция да се поддържа, в 80% от случаите и в същите тези случаи има промени в очното дъно 23. Като се има предвид високото производство на катехоламини, ортостатичната хипотония често присъства при тези деца.
Ендокринологичните причини са редки в детска възраст; Наблюдава се при Кушинг, при който се наблюдава повишаване на кортизола поради хиперфункция на надбъбречната кора. Хипертонията отсъства през първата година от живота.
Основната артериална хипертония е с неизвестна причина. При тези пациенти се наблюдава леко или значително увеличаване на сърдечния поток, заедно с нормалното периферно съпротивление. Хемодинамичната ситуация варира в зависимост от степента на хипертония, периферна констрикция и сърдечна хипертрофия.
При умерена артериална хипертония сърдечният поток е нормален, периферното съпротивление се увеличава, но с влошаване на хипертонията се наблюдава увеличаване на периферното съпротивление.
Измерванията с живачен сфигмоманометър продължават да преобладават, но не са най-надеждни поради необходимите условия (споменати по-горе). Доплеровият метод несъмнено е най-точен, тъй като е графично измерване, но е и скъп и цената не винаги е в обсега на родителите.
Няма достатъчно сравнителни изследвания на цифрите, тъй като те са взети с различни процентилни скали на нормалност 9,10,11 .