8. Лечение на хипертриглицеридемия
Въпроси за отговор
- Триглицеридите са сърдечно-съдов рисков фактор?
- Какви параметри определят хипертриглицеридемия?
- Какъв трябва да бъде подходът към хипертрилицеридемия?
Хипертриглицеридемията (HTG) е форма на дислипидемия, характеризираща се с повишени нива на TG в кръвта и често се свързва с други липидни нарушения.
Дебатът продължава за значението на TG като фактор, който увеличава CVR, въпреки че появата на нови проучвания продължава да предполага, че връзката на TG със сърдечно-съдови заболявания изчезва, когато се коригира за HDL-c и други параметри.
Въпреки че фибратите са основното лечение, използвано за намаляване на нивата на TG и възможния панкреатит, не е ясно от какво ниво трябва да започне лечението и дали не би било достатъчно да се приложат промени в начина на живот на пациента.
Триглицеридите са сърдечно-съдов рисков фактор?
CPG на Osakidetza показва, че в мета-анализ 267 от 68 проспективни проучвания е установено, че концентрацията на TG не е свързана независимо (HR 0,99; 95% CI 0,94 до 1,05) с риск от коронарна болест на сърцето след корекция за HDL-C, а не HDL-C и други стандартни рискови фактори. Следователно TG не предоставя допълнителна информация за съдов риск, нивата на HDL-C и TC са известни.
Научни доказателства
В мета-анализа на проспективни изследвания от Murad et al. 268 е открита връзка между HTG и сърдечно-съдова смъртност (ИЛИ 1,80; 95% CI 1,31 до 2,49), CV събития (ИЛИ 1,37; 95% CI 1,23 до 1,53), инфаркт на миокарда (ИЛИ 1,31; 95% CI 1,15 до 1,49) и Панкреатит (ИЛИ 3,96; 95% CI 1,27 до 12,34). Силата на асоциацията обаче е ограничена от необяснимата непоследователност на резултатите и високия риск от объркване и пристрастия към публикуването.
В проучване 269, проведено за оценка на генетичен вариант, който регулира концентрацията на TG, рискът от коронарна болест на сърцето за генетично повишена концентрация на TG е сравнен с този, регистриран за еквивалентни разлики в циркулиращата концентрация на TG в проспективни проучвания. При носители на два алела от генетичния вариант, свързани с повишаване на концентрацията на TG, OR за CD е 1,40 (95% CI 1,12 до 1,75) в сравнение с неносители, установена е и асоциация, която може да бъде определена от асоциацията, между HDL-c и този генетичен вариант.
Следователно, с наличните понастоящем доказателства, не е ясно дали самите TG са сърдечно-съдови рискови фактори или дали съвместното им съществуване с други липидни нарушения свързва тяхното присъствие със сърдечно-съдови заболявания.
Какви параметри определят хипертриглицеридемия?
Научни доказателства
В Osakidetza CPG 14 стойностите на Националната образователна програма за холестерол (NCEP) са приети за дефиницията на HTG 8, където се приема нормална стойност на TG, когато нивото е по-ниско от 150 mg/dl, а TG е много високо, когато беше по-голямо от 500 mg/dl.
При пациенти с много високи нива на TG рискът от панкреатит се увеличава, като HTG е причина за 10% от случаите. Не е установен единичен праг за концентрация на TG, над който може да възникне панкреатит. Това е произволно дефинирано праг над 1000 mg/dl 270. Нивата на TG, над които може да възникне панкреатит, могат да надхвърлят 2000 mg/dl 271 .
Какъв трябва да бъде подходът към хипертриглицеридемия?
Научни доказателства
В Osakidetza CPG 14 се препоръчва да се вземе предвид глобалната ситуация на сърдечно-съдовия риск на пациента и като първа мярка да се намали теглото и консумацията на алкохол, както и да се извършва физическа активност. Когато нивата на TG останат над 500 mg/dl, се препоръчва лечение с фибрати и възможността за използване на омега-3 киселини като адювант.
При първоначалния подход към пациенти с HTG трябва да се изключи наличието на генетична дислипидемия (особено комбинирана фамилна хиперхолестеролемия), което може да увеличи риска от коронарни събития.
При пациенти с лека или умерена HTG (нива 272. Висок процент HTG са с вторична етиология, като затлъстяването, тютюнопушенето, консумацията на алкохол и диабетът са най-честите вторични причини, с преобладаване на алкохолната етиология и тютюнопушенето при мъжете и затлъстяването и диабет при жени 273. Проявата на HTG при първични заболявания (особено първична HTG) също се определя силно от въздействието върху околната среда и начина на живот.
Първоначалното лечение на тези пациенти трябва да бъде насочено към промени в начина на живот. Намаляването на теглото при пациенти със затлъстяване и консумацията на прости въглехидрати, намаляването на консумацията на алкохол, физическите упражнения и отказът от употребата на тютюн са първата стъпка при лечението на пациенти с HTG 272, 274 .
Ако е необходимо да се започне фармакологично лечение, за да се избегне рискът от панкреатит, лекарствата, използвани при HTG, тъй като те са тези, които намаляват в по-голяма степен нивата на TG в кръвта, са предимно фибрати, омега-3 мастни киселини и никотинова киселина.
Статини и фибрати при лечението на HTG
Трябва да се има предвид, че употребата на фибрати при пациенти с лека или умерена HTG може да увеличи риска от панкреатит. В мета-анализа от Preiss 275, чиято цел е да се провери рискът от статин и фибратен панкреатит (16 RCT със статини и седем RCT с фибрати) е установено, че след 4.1 години проследяване лечението с статини е бил свързан с непълнолетно лице риск от развитие на панкреатит, с RR от 0,77 (95% CI от 0,62 до 0,97) (NNT 1,175). Не са наблюдавани разлики в развитието на панкреатит между статини при интензивни дози и статини при умерени дози (RR 0,82; 95% CI 0,59 до 1,12) и не е установена връзка между употребата на фибрати и риск от панкреатит (RR 1,39; 95% CI 1,00 до 1,95). Въпреки това, при анализа на чувствителността, извършен от авторите на четирите основни RCT с фибрати с публикувани данни, се наблюдава повишен риск (RR 1,75, 95% CI 1,07 до 2,86).