1-ва - Въпросник за сексуално здраве за мъже (SHIM)

ВЪПРОСНИК ЗА СЕКСУАЛНО ЗДРАВЕ НА МЪЖЕ

Включен в Junlio 2014

Справка Име на пациента Дата на оценка

Възраст Височина (метри) Тегло (кг) Коремна обиколка (см)

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЗДРАВНА ИСТОРИЯ

Откога имате проблеми с ерекцията? Месец година

Откакто започнахте да изпитвате проблеми с ерекцията, те влошиха ли се? НО

Страдали ли сте или страдате от някое от следните заболявания/състояния?

Диабет Ишемична болест на сърцето Хипертония Проблеми с бъбреците Травма на гръбначния мозък Дислипидемия Депресия или безпокойство Хирургия на простатата.

Марк с кръст: Дим Пийте алкохол Имайте заседнал живот Вземете диета, богата на мазнини

ВЪПРОСНИК

Всеки въпрос има няколко възможни отговора. Изберете номера, който най-добре описва вашата ситуация. Моля, уверете се, че сте избрали само един отговор за всеки въпрос

ПРЕЗ ПОСЛЕДНИТЕ 6 МЕСЕЦА:

A Как оценявате увереността си, че можете да постигнете и поддържате ерекция?

• 1 Много ниско
• 2 Ниско
• 3 Редовен
• 4 Високо
• 5 Много висока

B Когато сте имали ерекция със сексуална стимулация, колко често е била ерекцията ви достатъчно силна, за да позволи проникване?

---