Висцерална свръхчувствителност Концепция, която е в обсега ни
Въпреки значителния напредък в разпознаването на етиологични фактори и патологични механизми, патофизиологията на функционалните стомашно-чревни разстройства (FGD) все още не е напълно изяснена. Висцералната свръхчувствителност е призната за характеристика на пациенти с FGD, особено при пациенти със синдром на раздразнените черва (IBS). Висцералният аферентен вход се модулира от различни механизми, работещи между стомашно-чревния тракт и мозъка. Дисфункцията на тези регулаторни механизми може да изкриви стомашно-чревните възприятия. Последните открития показват, че в повечето случаи на IBS първичната аномалия може да е в периферията с промени в двигателната и секреторната сензорна активност. Въпреки че техниките за изобразяване показват, че има и разлики в кортикалното активиране. Освен това, селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин могат да бъдат от полза за FGD. Последните фармакологични проучвания показват, че 5-НТ3 антагонист като алосетрон и цилансетрон и 5-НТ4 агонист като тегасерод и прукалоприд също могат да имат потенциална употреба при FGD (Rev Méd Chile 2003; 131: 85-92).
(Ключови думи: Болести на дебелото черво, функционални; Инхибитори на поглъщане на серотонин; Висцерални аферентни)
Получено на 24 юли 2002 г. Прието в коригирана версия на 29 ноември 2002 г.
Секция по гастроентерология, Клинична болница към Чилийския университет.
Гастроентерологична служба, клиника Las Condes. Сантяго де Чили.
Свръхчувствителността е специфична за храносмилателния тракт, тъй като някои пациенти могат да имат едновременно соматична хипоалгезия 7. Това е така, защото промените в системата за модулация на болката са специфични за висцералната болка 8. Съществува обаче концепцията за свръхбдителност, при която предимно пациенти с IBS и фибромиалгия могат също да представят соматична хипералгезия с по-голяма тенденция да реагират негативно на различни неблагоприятни усещания 9 .
Настоящият преглед има за цел: 1) да анализира връзката между свръхчувствителността и най-честите ЕФПГ; 2) преглед на методите за изследване на тези патологии; и 3) споменаване на нови фармакологични подходи, които могат да помогнат за облекчаване на тези пациенти, като имат бъдещата възможност да предлагат по-добро качество на живот на нашите пациенти.
Болка в гърдите с езофагеален произход
Ретростерналната гръдна болка, която не се дължи на коронарна, плевропулмонална или възпалителна езофагеална болест, е често срещан клиничен проблем, с разпространение в САЩ от около 13,6% 10. Повече от половината от пациентите, които посещават спешно отделение за болка в гърдите, ще имат проучвания за изключване на коронарна болест, които са отрицателни 11. За съжаление тези пациенти се изпращат вкъщи без ясна диагноза за произхода на тяхната болка. Ritcher et al 12 показват, че тези пациенти също представляват значителна финансова тежест поради непрекъснатото използване на здравни заведения в търсене на ефективна диагноза и лечение.
Приблизително половината от тези пациенти също имат симптоми на гастроезофагеален рефлукс и лечението с инхибитори на киселинната секреция води до облекчение при повечето от тях. Има обаче и други пациенти, при които причината за болката остава без ясно обяснение и са класифицирани като „функционални“ или „психосоматични“.
Съществуват значителни доказателства, които предполагат, че някои от тези пациенти с болка в гърдите, включително някои, които имат дифузен спазъм на хранопровода, орехов хранопровод или неспецифични нарушения на подвижността на хранопровода, имат праг за болка от езофагеален стимул, който е по-нисък от този на хранопровода. Rao et al 13 използваха разтягане на балон в хранопровода и демонстрираха, че пациентите с необяснима болка в гърдите имат болка с по-ниски обеми на балона, отколкото в контролната група (хипералгезия) и това не зависи от промени в езофагеалните контракции. Впоследствие тази група 14 демонстрира, че комбинирането на балонно разтягане на хранопровода и записването на предизвикани от мозъка потенциали, езофагеална хипералгезия при тези пациенти представлява мозъчна промяна в обработката на сензорна информация, а не отклонение в рецепторите на стената. От терапевтична гледна точка, Prakash et al 15 предполагат, че използването на ниски дози трициклични антидепресанти, чрез тяхното действие върху висцералната аналгезия, може да бъде ефективно при лечението на тези пациенти. Разработването на нови лекарства може да отвори други терапевтични перспективи в бъдеще.
Функционална диспепсия
Диспепсията се определя като коремна болка или дискомфорт, разположени предимно в епигастриума и които могат да бъдат свързани със симптоми като подуване на корема, ранно засищане и гадене. Най-често срещаният тип диспепсия е функционална или псевдоулцерна диспепсия 16, при която симптомите предполагат пептична язва, но при която язвеният кратер не е демонстриран. Етиологията на този синдром остава неизвестна и връзката му с гастрит, инфекция от Helicobacter pylori, постоянни нарушения на стомашното изпразване или дуоденогастрален рефлукс. Международна комисия от клинични експерти е разработила поредица от критерии, които дават възможност да се определи тяхното определение (Рим II критерии) и които могат да бъдат приложени в клиничната практика.
Стомашна свръхчувствителност, дефинирана като намаляване на прага на болката при разтягане на стомаха с нормален обем, е демонстрирана при някои пациенти с функционална диспепсия 17. В този смисъл Coffin et al 18 и Schwartz et al 19 предполагат, че има промяна в обработката на аферентните импулси в гръбначния мозък или в мозъка (централен механизъм) и аномалия в механичните рецептори (периферни механизми). Последните автори отбелязват, че соматичната чувствителност, измерена чрез транскутанна електрическа стимулация, е нормална при повечето от тях 19 .
Висцерални аналгетици като антагонисти на серотониновите рецептори, аналози на соматостатин (октреотид) и опиоидни агонисти на капа (федотозин) и CCK рецептори са тествани в експериментални проучвания при пациенти с функционална диспепсия и е наблюдавано подобрение. Клинична, отлична поносимост и минимални неблагоприятни ефекти ефекти 1 .
Синдром на раздразнените черва
Синдромът на раздразненото черво (IBS) е най-честата диагноза сред EGF и представлява 25-50% от случаите, насочени към гастроентеролози. Също така е честа причина за първична консултация и е втората причина за отсъствия след настинката 20 .
Различни проучвания показват, че селективната хиперсенсибилизация на висцералните аферентни нерви на червата би била биологичен маркер, макар и не специфичен, за IBS 1,21. Тази повишена чувствителност може да е резултат от селективни промени във висцералните аферентни влакна, тъй като пациентите с IBS, подобно на това, което се наблюдава при пациенти с болка в хранопровода, имат нормален или висок праг за соматична болка. Повторната стимулация на сигмоида с балон може да предизвика висцерална хипералгезия при пациенти с IBS, но не и в контролна група. Този отговор се проявява дори при пациенти, които първоначално не са проявявали аферентна свръхчувствителност. Тези наблюдения предполагат, че сигмоидните контракции, които са естествено свързани със стресови ситуации и реакция към храна, могат да предизвикат първоначално обратима преходна висцерална хипералгезия, която в един момент може да стане хронична при пациенти, които развиват IBS.