Употреба на лекарства за остеопороза

Употреба на лекарства за остеопороза

Рецепти за лекарства за остеопороза

RИЗУМЕН

Ключови думи. Остеопороза. Заместваща хормонална терапия. Бифосфонати. Ралоксифен. Калцитонин.


ВЪВЕДЕНИЕ
Остеопорозата се състои от намаляване на костната маса заедно с изменение на микроархитектурата на костта, което предизвиква увеличаване на крехкостта и повишен риск от фрактури 1. Това е рисков фактор, който се увеличава с възрастта, особено при жени в постменопауза, при които се наблюдава ускоряване на намаляването на костната маса. Остеопорозата и паданията при възрастните хора предразполагат към появата на вертебрални, дистални предмишнични и тазобедрени фрактури.

Фрактурите на тазобедрената става са тези с най-голямо социално, здравословно и икономическо значение. Логично, застаряването на населението предполага, че в бъдеще разпространението на това заболяване ще се увеличи. В Испания честотата при жените на възраст над 50 години показва известна вариабилност между различните региони, но е значително по-ниска от тази на други места като скандинавските страни 2,3. Ако фрактурите на тазобедрената става, регистрирани в SNS-O през 2002 г., се анализират според пола и възрастта, се забелязва, че честотата се увеличава значително след 70-годишна възраст. По това време започва да се прави ясна разлика между мъжете и жените, като честотата е по-висока при жените. Тази диспропорция между половете има тенденция да намалява донякъде след 90-годишна възраст (фиг. 1).

употреба

С бисфосфонати и ралоксифен наблюдаваме обратното явление. Относителната употреба на бисфосфонати се е увеличила умерено през първите 4 години от проучването и по-значително през последната година, като се е увеличила от 12 на 32% по време на оценявания период. В рамките на бисфосфонатите най-използваният през 2002 г. в DDD е алендронат (81,5%), последван от ризедронат (17,3%). Употребата на етидронат е маловажна (1,2%).

Ралоксифен излиза на пазара през февруари 1999 г. Оттогава той има много бърз растеж, който се забавя донякъде през последната година и половина, по такъв начин, че достига 14% от общия брой.

Калцитонините поддържат постоянна скорост на употреба във времето, варираща от 6-9%. Забелязва се, че използването му е циклично, по такъв начин, че се увеличава през зимните месеци и намалява през лятото (фиг. 5).


Предпочитаният начин на приложение е назален. През целия период на изследване делът на назалния калцитонин спрямо общия се е увеличил. През 1998 г. назалната администрация представлява 69,0% при DDD, цифра, която постепенно се увеличава до 97,1% през 2002 г., така че можем да кажем, че употребата на инжекционен калцитонин в момента е остатъчна.

Консумацията на калций се е увеличила непрекъснато през изследваните пет години, като се е увеличила от 5 на 9 DHD. Използването на калций в монотерапията обаче леко е намаляло през това време. Посоченото по-горе глобално увеличение се случва за сметка на значително увеличение на употребата на асоциация калций и витамин D, тъй като употребата му се умножава по 5, като се има предвид началото и края на посочения период (фиг. 6).

Употребата на тези лекарства през 2002 г. според здравните области е представена в таблица 1.

Въз основа на наличните в момента доказателства може да се каже, че мястото на ХЗТ при предотвратяване на фрактури ще бъде ограничено до жени в перименопауза с вегетативни симптоми и риск от фрактура на костите.

Бисфосфонати
Първото лекарство от тази група е етидронат. Няма информация за възможната му ефикасност при предотвратяване на фрактури на тазобедрената става. По отношение на неговата полезност при вертебрални фрактури, в клинично изпитване не са наблюдавани значителни разлики в сравнение с плацебо, 13 докато в друго са открити значителни разлики в полза на етидронат в групата жени с 3 или повече вертебрални фрактури преди началото на проучването 14 . Към ограничената ефикасност на лекарството се добавя и високата честота на нежелани ефекти. При продължително лечение и при високи дози са регистрирани случаи на остеомалация и аномалии в минерализацията. Тези проблеми могат да бъдат избегнати чрез използване на по-ниски дози (400 mg/ден) и периодично (2 седмици), последвани от периоди на почивка (11-13 седмици), в които се прилагат калций и витамин D. Въпреки че употребата на етидронат в Навара беше само 1,2% от общия брой бисфосфонати, няма причина да се оправдава употребата на това лекарство и би било желателно употребата му да спре напълно.

По-късно алендронатът е пуснат на пазара. Публикувани са 3 клинични проучвания, оценяващи ефикасността на лекарството при предотвратяване на фрактури на тазобедрената става 15-17. В две от тези проучвания 15,17 не са открити значителни разлики между алендронат и плацебо. В другото проучване са открити 16 разлики в полза на алендронат, макар и на границата на статистическата значимост [RR = 0,49 (0,23-0,99)]. Мета-анализ, комбиниращ тези три проучвания, показва, че няма значителни разлики между алендронат и плацебо18 [ИЛИ = 0,64 (0,40-1,01)]. От друга страна, беше публикуван анализ на разходната ефективност на алендронат в сравнение с плацебо, в който се посочва, че употребата на лекарството за предотвратяване на фрактури на тазобедрената става при жени с установена остеопороза 19 .

По отношение на ролята на алендронат при вертебрални фрактури, гореспоменатият мета-анализ 18 включва 4 клинични проучвания, оценяващи тази променлива 15-17,20. Полученото намаление на риска е 46% [ИЛИ = 0,54 (0,45-0,66)]. NNTs, наблюдавани в клинични изпитвания, варират от 14 пациенти над 3 години до 59 за 4 години.

По отношение на ефикасността на ризедронат при вертебрални фрактури, двете проучвания, оценяващи тази променлива 22,21, показват намаляване на риска, съответно, с 49% [RR = 0,51 (0,36-0,73)], NNT = 11 пациенти за 3 години и 41% [RR = 0,59 (0,43-0,82)], NNT = 32 пациенти в продължение на 3 години.

Калций и витамин D
Публикувани са много проучвания за оценка на ефектите на калция при монотерапия или в комбинация с витамин D, въпреки че сред тях има голяма хетерогенност, която възпрепятства извършването на мета-анализ 28. Сред тези с по-голяма методологична строгост има две клинични проучвания, които измерват ефектите от връзката на калций и витамин D при предотвратяване на фрактури. При първия от тях се наблюдава 27% намаляване на риска от фрактури на тазобедрената става [RR = 0,73 (0,62-0,84)] и NNT = 36 пациенти в продължение на 3 години 29. Другото проучване не оценява изключително фрактури на тазобедрената става, а "невертебрални фрактури", регистрирайки 50% намаляване на риска [RR = 0,50 (0,2-0,9)] и NNT = 15 пациенти за 3 години ± вие 30 .