Стомашно-чревно кървене поради стигмати на пептична язва и лечение, монотерапия или комбинирани терапии
Този пълен текст е преработената и редактирана стенограма на лекцията, изнесена на XXIX чилийски конгрес по гастроентерология, Сантяго, 4-5 декември 2002 г.
Председател на обществото: д-р Хуан Карлос Вайц V.
Кървенето от пептични язви е намаляло по честота. Някои рискови фактори не могат да бъдат модифицирани и е важно да се разпознаят стигматите на кървенето. Описани са характеристиките и управлението на видим некървещ съд, язва, с прикрепени съсиреци, струйно кървене. Управлението на тези лезии с ендоскопска терапия, комбинираща инжектиране и коагулация на епинефрин, значително намалява честотата на повторно кървене в сравнение с тези, наблюдавани при пациенти, получаващи монотерапия самостоятелно. Други наранявания, като наппа кървене, петна и язва на чиста база, не изискват комбинирано лечение и могат да бъдат лекувани амбулаторно. Накрая са посочени показанията за операция при пациенти с кървяща язва.
Кръвоизлив от пептична язва
В миналото в Службата за гастроентерология на болницата на Университета в Лос Анджелис кървенето от пептични язви е причина за 55% от всички кръвоизливи в горната част на стомашно-чревния тракт; днес този брой се е намалил наполовина.
Лекарите познават рисковите фактори и смъртността и винаги ги вземат предвид. Някои от рисковите фактори не могат да се променят с управлението, като възраст, съпътстваща болест или поява на шок, но е възможно да се повлияе на диагнозата, разпознаването на кървещи стигми и повторно кървене.
Видими съдове
Видим некървещ съд е повдигната област, обикновено единична, в основата на язва, по-малка от три до четири милиметра, която няма вид на съсирек, но може да бъде с различни цветове и показва стигма на голямо кървене. със скорост на повторно кървене около 50%.
Хистопатологията на язвата е описана няколко пъти като дупка в подлежащата артерия. Видимите съдове обикновено са с диаметър по-малък от един милиметър и са достъпни с ендоскопско лечение. Другият елемент, необходим за разпознаване, е, че съдът е най-близо до повърхността или че видимият съд прониква в основата на язвата; по този начин, ако подлежащият кораб трябва да бъде обработен, най-доброто място за това е във и около видимата зона на съда.
По отношение на диаметъра на видимите съдове, повечето язви имат видими съдове, а при стомашни язви диаметърът им е по-малък от един милиметър. Тези язви представляват проникването на вторични или третични клонове, а не на основния ствол. Има малко данни за видимите съдове на язва на дванадесетопръстника; има аутопсично проучване в случаи на фатално кървене от язва на дванадесетопръстника, при което една трета от съдовете са били по-големи от два милиметра. Трябва да се помни, че това са пациенти, които са починали и аутопсиите съответстват на период от повече от 50 години. Изчислено е, че при повечето пациенти с кървящи язви на дванадесетопръстника съдовете наподобяват стомашни язви, са малки и управляеми ендоскопски.
Преди повече от двадесет години съобщихме принцип, наречен коаптативна коагулация; взема се сонда, която може да бъде биполярна или топлинна електрокаутеризация (биполярна или нагревателна сонда) и съдът се притиска, за да компресира и прекъсва кръвния поток и с малко топлина се запечатва. Това може да се направи в лаборатория и ви позволява да запечатвате съдове с размер до два милиметра. При по-големи съдове този вид термотерапия не работи и ще е необходимо да се използва лигиране.
Извършена е работа по механизмите на ендоскопската хемостаза при язви или неварикозно кървене, които са: активиране на коагулацията на тромбоцитите чрез топлина; вторичен оток (което е възпалителна реакция); свиване, в някои случаи с топлина или със съединения като епинефрин; коаптацията, която вече беше спомената; и механично затваряне, за което в момента няма добър метод.
Язви с кървене от струя
В случай на язва с кървене от струя, в момента се използва комбинирана терапия; т.е. първо се инжектира епинефрин и след това се използва сонда за съсирване. Може да се използва многополюсна сонда за електрокоагулация или друга термична техника, или с нагревателна сонда (сонда на нагревателя), както при биполярната електрокаутеризация.
Предимствата на комбинираната терапия се оценяват най-добре при кървене с струя. Голямо рандомизирано проучване включваше язви с кървене от струя, лекувани с комбинирана терапия на инжектиране на епинефрин плюс многополюсна електрокоагулация или електрокоагулация. Степента на първична хемостаза в групата на комбинираната терапия е 100%, а в другата група е 80%. Поради тази причина кървенето може да бъде намалено с една техника и след това може да се направи окончателна хемостаза с другия метод.
Хонконгската група е получила същите резултати при оценката на употребата на епинефрин, комбиниран с електрокоагулация, в сравнение с епинефрин самостоятелно, при язви с кървене от струя: 100% хемостаза в комбинираната група и 93% в другата група.
Изправени пред активно струйно кървене, трябва да се помни, че разпространението на тежко кървене от язви е 10% до 15%; За неговото локализиране първо се използват напояване и ширококанален инструмент. Ако се лекува с лекарства, с което и да е лекарство, рискът от повторно кървене е много висок, от 80% до 90%, и в момента се препоръчва комбинация от епинефрин и термотерапия, с които рискът от повторно кървене е 15%, ако се комбинира впоследствие с блокери на протонната помпа.
Видим съд
Следващата лезия, която трябва да бъде разпозната като кървяща стигма, е видимият съд; в основата има перлена структура и може би съсирек, който може да обърка, но когато го измиете, можете да видите стъклото.
Възможностите за лечение са комбинирана терапия, която би била инжектиране на епинефрин около него и след това директно коагулиране на съда, така че в крайна сметка да има кавитална зона; при силен натиск и добра коагулация ще бъде видим целият подлежащ съд.