Спуснете върху стареца
Спуснете върху стареца
Хуан Пабло Рестрепо 1, Елисео Паскуал 2
1 Интернист и ревматолог, Университет на Калдас, Университет на Антиокия, Колумбия.
2 Професор и ръководител на секция по ревматология, Университетска болница в Аликанте и Университет Мигел Ернандес, Аликанте, Испания.
Получено за публикуване: 4 януари 2008 г., Прието в преработена форма: 7 март 2008 г.
Подаграта е най-честият хроничен артрит при възрастните хора. Лесно може да се диагностицира от наличието на мононатриеви уратни кристали при микроскопско изследване на ставната течност. Има някои клинични разлики между подагра при възрастни и при възрастни хора. Лечението е високо ефективно, но може да причини сериозни нежелани реакции, ако не се вземе предвид коморбидността на тази група.
Ключови думи: подагра, възрастни хора, мононатриеви уратни кристали, лечение, фебуксостат, уриказа.
Подаграта е най-честият хроничен артрит при възрастни хора, който може да доведе до значителни и тежки увреждания. Може лесно да се диагностицира с наличието на кристали на уратни монозоди в ставната течност. Клиничните стадии на подагра включват асимптоматична хиперурикемия, интермитентни подагрозен артрит, интеркритичен период и хронична тотална подагра. Има някои разлики, необходими за разпознаване, за да се избегнат грешки в управлението. Лечението на остра подагра включва използването на НСПВС, колхицин, кортикостероиди или кортикотропин (адренокортикотропен хормон). Профилактичното лечение включва използването на алопуринол и урикозурични средства; но всички тези лекарства могат да предизвикат сериозни реакции при възрастните хора.
Ключови думи: подагра, възрастни хора, уратни монозодни кристали, лечение, фебуксостат, уриказа.
Това е най-честата възпалителна артропатия при възрастните хора 1 и нейното разпространение сред тази популация се увеличава 2,3, поради по-голямата продължителност на хиперурикемията, свързани заболявания като хипертония, затлъстяване, дислипидемия, използването на лекарства за лечението им като диуретици и ASA. Подаграта е най-честият артрит при мъжете между 40 и 60 години в съотношение 4: 1, но честотата намалява с 3: 1 при тези над 65 годишна възраст. В NHIS от 1996 г. подаграта сред хората на възраст 65-74 години се отчита като 3,17% 5 и 3,6% при хората на възраст над 75 години 6 .
В проучването на Milkus et al., Най-голямото разпространение се наблюдава между 75 и 84 години и продължава да нараства при жените, за да се представи почти изключително за 85 години 7 .
Клинични проявления
Подаграта има четири фази 8,9. Първоначално настъпва асимптоматична хиперурикемия, която може да отнеме до 20 години и завършва, когато се появи остър моноартрит, последван от интеркритичен период. Тофалната подагра е последният стадий на заболяването и определя хроничността на заболяването. Ранната ставна възпалителна криза е моноартикуларна, предимно в долните крайници в 90% от случаите, от които 60% в първата метатарзофалангеална (подагра), последвана от глезени, пети, колене, китки, пръсти и лакти 10 .
Рентгенографските находки включват тези при класическа подагра и остеоартрит. Наблюдава се намаляване на ставното пространство (присъства само в много напреднали стадии на класическата подагра), образуване на маргинални остеофити, придружени от субхондрална склероза. В 80% от случаите има наличие на тофи, маргинални ерозии със склеротични ръбове и свръхрастеж в техните граници (знак на Мартел) и липса на юкста-ставна остеопения 26 .
Окончателната диагноза на подагра се прави с демонстрация на мононатриеви уратни кристали в ставната течност, при изливане на бурса или след аспирация на тофус през поляризиран светлинен микроскоп, където се наблюдават отрицателни двулучепреломстващи иглеподобни форми 27-29. Не е необходимо да се поръчват рутинни бактериални култури, освен ако няма сериозно подозрение за свръх агрегирана инфекция. Пункцията на ставите понякога е трудна поради малко течност или неопитност на проверяващия; в такива случаи характерна клинична картина, добавена към наличието на хиперурикемия (пикочна киселина> 7 mgr/dl при мъжете и> 6 при жените) потвърждава диагнозата подагра при възрастни хора 30 .
Важно е обаче да се изясни, че не всяка хиперурикемия е синоним на подагра и че много индивиди никога не могат да развият подагра и че не всички остри пристъпи показват повишаване на пикочната киселина 31. Сред причините за не увеличаване на урикемията са прекомерна консумация на алкохол, потискане на диуретична или ASA терапия, използване на парентерално хранене, по време на начална терапия с алопуринол или урикозурични средства, използване на йодирани контрастни среди за ангиография или томография 32.33 .
Най-важната диференциална диагноза е с ревматоиден артрит при възрастни хора. Асиметричната полиартикуларна картина с кризи в някои стави, характерните рентгенологични находки, наличието на хиперурикемия с отрицателни или положителни титри на ревматоиден фактор при ниски титри ориентират диагнозата към подагра при възрастните хора. Като се има предвид, че подаграта може да се появи в възлите на Хебърден, аспирацията на игла 29 на малки стави 34 предполага съпътстването и на двете заболявания.
Лечение
Принципи на лечение
Възрастните хора са особено податливи на увеличаване на съпътстващите ефекти и на бъбречната и чернодробната токсичност поради консумацията на множество лекарства и голямата коморбидност. Следователно съотношението риск-полза трябва да се претегли, за да се избере лекарството с най-малко вредни ефекти. Установени са три основни стълба в лечението на пациента с подагра35. Първият е, че отлагането на мононатриеви уратни кристали е обратимо, така че основната цел на лечението е да се елиминират уратните кристали, намаляващи хиперурикемията. Втората мярка е контролът на възпалението на ставите, а третата е избягването на възпалителни ставни кризи с профилактични лекарства. Оптималното управление на подагра при пациенти в напреднала възраст трябва да включва нефармакологични и фармакологични мерки. В рамките на първата група се препоръчват всички, насочени към намаляване на рисковите фактори; контрол на затлъстяването, ако има такова, намаляване на консумацията на алкохол, особено бира 36 .