Синдром на фенилкетонурия при майката

Педиатрична болница "Centro Habana"

синдром

Синдром на фенилкетонурия при майката

Обобщение

DeCS: МАТЕРИНАЛНА ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ/диетична терапия; МАТЕРИНАЛНА ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ/превенция и контрол; ХРАНЕНЕ НА МАЙКАТА; БОЛЕСТИ НА ПЛОДА/профилактика и контрол; УСЛОВИЯ ЗА БРЕМЕННОСТ/превенция и контрол; РИСКОВИ ФАКТОРИ.

Синдромът на майката на фенилкетонурия (PKUm) е ембриопатия, която се проявява при деца на фенилаланинемични майки, които не са получили адекватно предубеждение или по време на диетично лечение по време на бременност. 1

Хиперфенилаланинемия (HFA) е терминът, използван за онези клинични фенотипи, които се проявяват с постоянно високи концентрации на аминокиселината фенилаланин в кръвта, причинени от нарушения на чернодробното хидроксилиране на тази аминокиселина (дефицит на ензимната активност на фенилаланин хидроксилазата в 80% случаи или дефекти на биосинтеза и рециклирането на тетрахидробиоптериновия куфактор в останалите 2%) .

Класификацията на HFA се основава на концентрациите на аминокиселини към момента на поставяне на диагнозата. Фенилкетонурията (PKU) е тежката или класическа форма. Характеризира се с много малка или никаква остатъчна ензимна активност и следователно концентрации на аминокиселини в кръвта по-големи от 1200 umol/L (20 mg/dL), което причинява промени в развитието и мозъчните функции при нелекувани индивиди. 2 Има автозомно-рецесивно наследяване и се причинява от гена на фенилаланин хидроксилаза, разположен в хромозома 12 (12 q 22-24). Честотата му в Куба е 1 на всеки 50/60 000 новородени, а най-честите мутации са E280K и R261 Q. 3

Поради лошата си клинична експресия през първите месеци от живота, благодарение на надеждни биохимични методи и лечение, способни да променят хода на заболяването, PKU е включен в неонаталните скринингови програми на повечето страни, което го прави в един от най-често срещаните причини за предотвратимо умствено изоставане.

В Куба има 50 пациенти с ПКУ, 28 мъже и 22 жени, 16 от тях са достигнали репродуктивна възраст. 4

HFA при майката е пряко свързана с честотата на аномалии при бъдещото дете, поради неспособността на плода да адекватно метаболизира количествата фенилаланин, които получава от майката през плацентата. Концентрациите на фенилаланин при майките над 360 umol/L се считат за тератогенни за плода. 5

Класическите признаци на фенилкетонуричната ембриопатия са по честота: умствена изостаналост (MR), микроцефалия, забавен вътрематочен растеж (CIUR) и различни вродени дефекти, предимно сърдечно-съдови и в по-малка степен храносмилателни, подобни на катаракта очни, синдактилно и лицева дисморфия ( филтрум дълга, тънка горна устна, широк носен мост, цепнатина на небцето, максиларна хипоплазия, микрогнатия, ниско поставени уши и слабо развита пина).

Рискът от вродени сърдечни заболявания (септални дефекти, артериален дуктус, коарктация на аортата и тетралогия на Fallot) е по-висок, ако концентрациите на фенилаланин в серума при майката по време на зачеването или през първия триместър са по-големи от 20 mg/100 ml, обаче само при цифри от 15 mg/dL съществува висок риск от ЯМР, ICUR и микроцефалия. Когато концентрациите под 360 mol/L се поддържат през цялата бременност, изглежда, че рискът от тератогенни ефекти е минимален. 6

Механизми на вътрематочно увреждане

Плацентата, която обикновено действа като улеснител за преминаването на хранителни вещества от майката към плода и за екскрецията на фетални метаболити, действа като градиентна помпа за повечето аминокиселини, в случай на фенилаланин със среден трансплацентарен градиент, венозен кръв майчина плод от 1/5, в някои случаи достига удвояване в последния концентрациите на майчината кръв. 2,6,7 Това обяснява, че уж нормалните концентрации за бременната жена са токсични за плода.

Фенилаланинът се конкурира с тирозин и други аминокиселини, когато преминават през плацентарната бариера (на ниво трофобласт) и централната нервна система (през кръвно-мозъчната бариера). Тези явления могат да допринесат за повишени оксични концентрации на фенилаланин в мозъка на плода и за дефицит на тирозин и други аминокиселини, необходими за развитието, което предразполага появата на малформации в плода.

Механизмите на неврологично увреждане не са добре разбрани и вероятно се дължат на: 8-11

  • Ефект от високите концентрации на фенилаланин.
  • Невротоксичен ефект на метаболитите на фенилаланин.
  • Ефект на фенилаланин върху разпределението и транспорта на мозъчните метаболити.
  • Ефект на фенилаланин върху неврохимичните процеси.
  • Дефицит на мозъчен тирозин.
  • Оксидативен стрес.

Как да идентифицираме жените в риск

В Куба има национална програма за неонатална диагностика на HFA от 1986 г., основана на дозата на фенилаланин в кръвта от петата, получена между 5 и 10 дни от живота и събрана върху филтърна хартия. Следователно ембриопатията, дължаща се на PKUm, е рядко образувание с тенденция към изчезване, но докато има жени, които не са включени в изследователската програма, трябва да се вземат предвид 3 потенциални рискови групи:

Група I: жени в репродуктивна възраст, които не са били подложени на скрининг, т.е. родени между 1960 и 1985 г. Въпреки че повечето от тях имат дълбока ЯМР и не искат потомство, някои поради неадекватно идентифициране и контрол на репродуктивния риск от зачеване са изненадващи с засегнати бременности и раждания, понякога се повтарят.
В други случаи (приблизително една трета от тези, които не са включени в изследването) те са жени в репродуктивна възраст, които имат умерени форми на заболяването с граничен коефициент на интелигентност и не са диагностицирани в етапа на предубеждението с реален риск от причиняване на ембриопатия в техните потомство.