Преглед на ректално кървене в детството

Извършва се актуализация на ректалното кървене при деца със специален акцент при заболяванията, които го произвеждат, в зависимост от различна група възрасти, диференциалната диагноза и диагностичните методи, особено колоноскопията и нейната стойност при улцерозен колит и болест на Crhon.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ректално кървене, деца, колоноскопия, улцерозен колит, болест на Crhon.

ВЪВЕДЕНИЕ

Ректалното кървене при деца е относително чест симптом, чиято тежест може да варира от сериозен епизод, който застрашава живота на пациента и може да го съсипе, до картина, която, макар и тревожна за лекаря и семейството, е от по-сериозно естество. тривиално и без жизнена ангажираност.

КЛИНИКА

Концептуално разбираме кръвотечението от долната част на стомашно-чревния тракт като такова, което произхожда дистално от лигамента на Treitz. (1) Определяме хематохезия като преминаване на яркочервена кръв през ректума, което показва ниска лезия като причина за кървенето. Тази кръв може да предшества или да следва изхождането, да се смесва с или да обгръща изпражненията и дори може да се появи кървене, независимо от акта на дефекация. Наличието на кръв, смесена със слуз в изпражненията, може да е показателно за възпалителна или инфекциозна лезия; кървенето под формата на желатинов материал като "касис желе" предполага хиперемия и задръствания, както се случва при инвагинация. Кървенето може да бъде скрито, което показва наличието на кръв в толкова малко количество, че да не се открие с просто око. Трябва да помислим за тази възможност и след това да потвърдим нейното присъствие чрез биохимични тестове.

Необходимо е да се определи дали стомашно-чревното кървене е реално или фалшиво и може да се тълкува като такова, че свързано с поглъщане на багрила, лекарства, поглъщане на майчина кръв по време на раждане или кърмене, или ако кръвта не произхожда точно от храносмилателната система тракт. Много е важно да се определи големината на кървенето и неговото хемодинамично въздействие (2), наличието на други съпътстващи симптоми и доказателствата за кървене на други нива.

По-ниското храносмилателно кървене изисква, според неговата тежест, работа в екип и бърза диагностична оценка и лечение.

При 424 колоноскопии, извършени за около 10 години в детската болница "Хуан М. Маркес", е установено наличието на един или повече полипи при 202 пациенти (47%). 16% от полипите са разположени близо до ъгъла на далака. Полипите са били 68% уникални. Само 7 пъти е имало повече от 10 полипа при един пациент. Нито един от полипите в нашата серия не е показал злокачествена дегенерация.

Нашите резултати съвпадат с резултатите от реките в Чили (3) и тези на Риверо във Венецуела (4), тъй като полипите са основната причина за ректално кървене в детска възраст и че най-честото им местоположение е ректумът и сигмоидът и че мнозинството те са уникални и доброкачествени. Въпреки че повечето са разположени в ректума и сигмоида, препоръчително е да се изследва дебелото черво изцяло.

Безболезненото ректално кървене е характерно за ювенилните полипи. Ректалното изследване, подозрително за наличие на полипи, е ценно, макар че ако е отрицателно, не изключва наличието на тези.

Ако броят на полипите при пациент е повече от 10, трябва да се има предвид, че той е носител на синдром. Това има значение, тъй като рискът от рак се увеличава с броя на полипите. Синдромът на Peutz-Jeghers се характеризира с наличието на хамартоматозни полипи, свързани с кафява пигментация на устните, устната лигавица и кожата. Синдромът на Гарднър е описан през 1950 г., наличието на стотици до хиляди аденоми в дебелото черво е свързано с тумори на костите и меките тъкани.

Петехиите и лилавото са показателни за тромбоцитопения и коагулопатия. Schonlein-Henoch лилаво представя характерни лезии в долните крайници и седалището.

Вътрешните или външните хемороидални варици се срещат рядко в детска възраст. Те обикновено се срещат в случаи с портална хипертония. Те са свързани със съдов модел на ректалната лигавица под формата на телеангиектазии. Неговото присъствие е независимо от етиологията на порталната хипертония. (5)

Дублирането на ректума може да бъде объркано с други аноректални лезии, което кара диагнозата да отнеме време (6)

Инвагинацията на червата се появява внезапно при деца с еутрофия, обикновено с анамнеза за заболявания на горните дихателни пътища. Причината за консултация е плач и раздразнителност, причинени от периодично болки в спазмите и наличието на осезаема маса в корема. Кървавите изпражнения са късен признак на чревен дистрес, който трябва да бъде разграничен от дизентерията на Shigella.

Хроничните възпалителни заболявания на червата (CIDD) представляват набор от обекти с неизвестна етиология в момента, въпреки че изглежда, че както околната среда, така и наследствените фактори играят роля в тях, в които периодите на активност и латентност се редуват и които представляват широк спектър от симптоми, чиято първоначална неспецифичност може да забави диагнозата. Най-широко приетата хипотеза поддържа, че антигенният стимул (диета, бактерии), действайки върху организма с определена генетична предразположеност, задейства активирането на имунната система на лигавицата, пораждайки чревни увреждания. Тези заболявания се характеризират с променлива расова честота и положителен рецидив в семейството от около 20%. Необходимо е да се избягва навреме симптомите да останат незабелязани, за да се осигури навременна диагноза и адекватна терапия за подобряване качеството на живот на тези пациенти и да се избегне развитието на усложнения.

Ентерохеморагичната Escherichia coli (EHEC 0157: H7) създава клиничната картина на хеморагичния колит, която се различава от бациларната дизентерия, тъй като треската не е изразена и кървавите изпражнения са доста обилни и не са оскъдни. EHEC е силно производител на цитотоксини и е причина за хемолитичен уремичен синдром. Диагнозата EHEC изисква специализирани техники (10).

Инвазивната амебиаза се характеризира с дизентерия, присъствие в изпражненията на трофозоити, включително червени кръвни клетки, типични лезии на лигавицата на дебелото черво и серологични доказателства за инфекция. (11) Това е основен здравословен проблем в много страни и е рядък при деца под тригодишна възраст. Децата с амебиаза и недохранване са изложени на висок риск от неблагоприятно развитие.

Поради прякото си излагане на околната среда и бързия клетъчен оборот на повърхностния му епител, стомашно-чревният тракт често се наранява при имунокомпрометирани пациенти. Те могат да представляват хронична диария, малабсорбция и кървене както при първични (генетично обусловени) имунодефицити, така и при придобити чрез инфекции (СПИН), лимфопролиферативни процеси, системни заболявания или имуносупресивни агенти.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Ректалното кървене може да представлява остро, хронично или окултно.

Острото кървене възниква внезапно, не се предшества от никакви други симптоми и е свързано със слабост, умора или болка. Хроничното кървене се характеризира с повтарящи се хематохезии със или без анемия. Обикновено в тези случаи мястото, откъдето произхожда кървенето, може да бъде идентифицирано. Окултното кървене представлява диагностично предизвикателство и обикновено се свързва с хипохромна микроцитична анемия (12) Клиничните единици, които произвеждат остри, хронични или окултни кръвоизливи, са показани в Таблица I. Тази класификация не е изключителна, тъй като някои субекти могат да представят неясно.