ПРЕГЛЕД НА ПЕЛВИАЛНАТА ИНФЕКЦИЯ ПО АКТИНОМИКИ ПРЕДСТАВЯНЕ НА КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Д-р Julia Alegría B (1), M. Paz González M (1), Marcela Galleguillos C (4), Carolina Whittle P (2), Carmen Franco S (3).
Резюме: Абдоминалните и тазовите актиномицети са наречени „един от най-големите имитатори в клиничната практика“. Актиномикозата е гнойна гнойна инфекция, дължаща се на грам положителни, неспорообразуващи, анаеробни бактерии. Организмите са местни в устната кухина, стомашно-чревния тракт и гениталните пътища, като опортюнистичната инфекция се появява при пробив на лигавичната бариера, което води до образуване на множество абсцеси, фистула или масова лезия. Actinomyces има три основни форми на клинично проявление: цервикофациална, гръдна и коремна. Представяме случай на коремно-тазова актиномикоза.
Ключови думи: Actinomyces, тазова актиномикоза, тазов възпалителен процес (PIP), тазов абсцес.
Резюме: Инфекцията с Actinomyces е наречена "великата имитация" в клиничната практика. Актиномикозата е хронична гнойна инфекция поради грам-положителни, анаеробни, неспорообразни микроби. Обикновено обитава устната, стомашно-чревната и гениталната лигавица. Опортюнистични инфекции се появяват, когато се нарушат лигавичните бариери, причинявайки образуването на абсцеси, фистули или маси. Актиномикозата има три основни клинични прояви: цервикофациална, гръдна и коремна. Представен е случай на коремно-тазови актиномицети.
Ключови думи: Абсцес на таза, актиномикоза, актиномикоза на таза, възпалително заболяване на таза (PIP).
Клиничен случай
58-годишна пациентка с анамнеза, че е била потребител на вътрематочно устройство (ВМС) в продължение на 33 години, през които не е извършен обмен. На 13 години е била апендектомизирана.
Той се е консултирал за анамнеза за болка в илиачната ямка и хипогастриума, с еволюция от един месец, тип бод, свързан с: интермитентна хематурия, дизурия, честота и загуба на тегло от около 5 килограма през този период. Той също така подчерта историята на уринарната инконтиненция през последната година.
При физикално изследване имаше осезаема маса в хипогастриума и дясната илиачна ямка, 5 на 6 cm утвърдена и нежна.
Сред изследванията беше направена коремна ехотомография, която показа тумор с неправилни граници, който не образува тяло с пикочния мехур, с възпалителни признаци в мазнината, която го заобикаля и чиито характеристики съответстваха на абсцесиращ процес (Фигура 1).
Беше направено и КТ на таза, където се наблюдава суправезикална маса, латерализирана вдясно, приблизително 5 х 3 см с признаци на инфилтрация на перитонеалната мастна тъкан и съседната стена на пикочния мехур (Фигура 2). Поставена е диагнозата тумор на пикочния мехур. Преоценено е планирано да се извърши диагностична пункция, ръководена от ултразвук, с фина игла.
Резултатът от биопсията е положителен за тазова актиномикоза (Фигура 3). Той е лекуван медицински с пеницилин натрий 18 милиона U/ден в продължение на 14 дни, като напредва задоволително.
Актиномикозата е бавно прогресиращо, хронично бактериално заболяване, причинено от грам-положителни, анаеробни, неспорулирани бактерии, които обикновено колонизират устата, дебелото черво и вагината. Обикновено засяга цервико-лицевата, гръдната и коремната област (2).
Актономикозните лезии са гнойни огнища, заобиколени от плътна фиброза. Класическите характеристики включват разширяване до непрекъснати структури чрез пресичане на естествени анатомични граници и образуване на фистули и извити пътеки. Често се бърка с новообразувание
Клиничните прояви на заболяването са безброй и диагностиката му остава предизвикателство.
Етиологични агенти: Най-честият патоген е Грам положителните бактерии Actinomyces israelii. По-рядко се изолират други щамове като Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri. Понастоящем доказателствата подкрепят концепцията, че повечето актиномикотични инфекции са полимикробни. Въпреки че е трудно да се оцени приносът на тези допълнителни изолати към патогенезата на актиномикозата, препоръчително е да се разглеждат като потенциални копатогени при проектирането на терапевтични схеми (1,6).
Епидемиология: Инфекцията може да се появи при лица от всички възрасти, но най-високата честота се наблюдава при хора на средна възраст, а случаите при пациенти на възраст под 10 години и над 60 години са редки. Като цяло възрастта варира между 40 и 45 години и по-малко от 20% от пациентите са на възраст над 60 години.
За глобалната актиномикоза серията показва преобладаване при мъжете, което се дължи на по-лоша хигиена на устната кухина и по-голяма травма на устната кухина сред мъжете, въпреки че е установено, че само 45% представляват фактори, които предразполагат.
В случай на коремна актиномикоза преобладават жените (65%) и на средна възраст 53 години. 80% от пациентите биха имали предразполагащи фактори за актиномикоза.
Патологична анатомия: Класическото заболяване се характеризира с гъста фиброзна лезия, която се разширява непрекъснато и бавно и пресича тъканните равнини. По принцип лезиите се появяват като единичен или множествен тумор. Докато лезията узрее, тя омекотява и се източва централно. Фиброзните стени на масата са описани като „дървени“ и при липса на нагнояване се бъркат с новообразувание. Обширната фиброза, която е една от основните точки на актиномикозата, може да бъде минимална, особено при лезии на белия дроб и централната нервна система.
По време на еволюцията образуването на фистули към кожата, органите или съседните кости е често, в зависимост от мястото на нараняване. Те могат да се затворят спонтанно. Кожата може да има синкаво-червен оттенък. Може да има хематогенно разпространение и понякога да има фулминантно клинично протичане (7).
Коремна болест
Той представлява 25% от лезиите, причинени от Actinomyces. Обикновено се намира в илиоцекалната и ректосигмоидната област. Зародишът нахлува в чревната стена в хода на възпалителен процес (апендицит, дивертикулит и др.) Или при перфорация. Разпространението в корема на свързана с ВМС актиномикоза от женските генитални пътища се превърна в признат източник на коремни заболявания. Други възможни входни пристанища, макар и редки, са хематогенно разширение и разпространение от гръдния кош (1,3).
Като последица от потока на перитонеалната течност или чрез директно удължаване, практически всеки коремен орган или перитонеално пространство може да бъде ангажиран самостоятелно или като цяло, независимо от първоначалното място на инфекция. Може би коремната актиномикоза е най-голямото предизвикателство за диагностика, тъй като тя почти никога не се разглежда, преди патологът да я установи (1).
Като цяло свързаните симптоми не са много специфични, като треска, нарушено общо състояние, загуба на тегло, промени в чревния транзит, коремна болка или усещане за маса, което е най-честият симптом. При физически преглед обикновено се проявява като твърда, нежна маса, която се прикрепя към подлежащата тъкан и се бърка с тумор. Може да се развият фистули с дренаж към коремната стена или перианалната област (1).
Апендицитът, особено при перфорация, е най-честото предразполагащо събитие, свързано в 65% от случаите с коремна актиномикоза. В резултат на това дясната илиачна ямка е най-често срещаното основно място на коремно заболяване, а коремната инфекция от дясната страна е по-честа, отколкото от лявата страна.
Дивертикулитът или перфорацията на напречното или сигмоидното дебело черво обикновено са свързани със заболяването вляво и представляват 7,3% от случаите, което е доста нисък процент, като се има предвид честотата на това. Загубата на целостта на стомашната лигавица поради пептична язва или гастректомия обикновено причинява субдиафрагмална инфекция и това е свързано в 4.4% от случаите.