ПАКРЕАС; Катедра по хирургия
ОСТРИ ПАНКРЕАТИТ
Острият панкреатит е относително често срещан възпалителен процес.
Симптоми
Те варират от локализирана и лека коремна болка до остър корем с шок. Тя се представя като изолирано или повтарящо се огнище (рецидиви). Възможно е да има последствия като: диабет, стеаторея, калцификации и др.
Етиология
Най-честите причини са хроничен алкохолизъм и камъни в жлъчката. Причините се наричат като лекарства, но има доказателства за такова участие само в случай на тиазиди, азатиоприн и сулфонилурейни продукти. Наследствената хипертриглицеридемия може да причини коремна болка, но по-често се появява хиперлипидемия в резултат на самия панкреатит. се появяват форми на панкреатит, дори в случаите на извънкоремна хирургия. Травмата и ендоскопската ретроградна холангиография също са сравнително чести причини. По-редки етиологични фактори: Вирусна, усложнена пептична язва, исхемичен васкулит, рак на панкреаса, муковисцидоза, наследствен панкреатит и анатомични аномалии на сфинктера на Оди
Патофизиология и патологична анатомия
Саморазграждане от активирани ензими. Вещества като трипсин, липаза, фосфолипаза и еластаза, неконюгирани жлъчни киселини и различни вазоактивни агенти, като каликреин, могат да бъдат причина за наблюдаваните патологични промени: оток, кръвоизлив и мастна и паренхимна некроза. Предложеният механизъм за обяснение на активирането на трипсин е рефлуксът в главните панкреатични канали на дуоденален сок и жлъчка.
КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ
От лека болка в корема, до силна болка, дълбок шок и кома. Те се появяват при пациенти с анамнеза за алкохолизъм или жлъчна патология, които развиват коремна болка, свързана с гадене и повръщане.Болката може да бъде остра или коварна, постоянна, разположена в епигастриума, може да бъде генерализирана и да бъде по-интензивна в субкосталната или ретростернални зони; при 50% от пациентите излъчва към гърба. Появата на болка често е свързана с приема на алкохол или тежки ястия. Обикновено болката намалява, когато пациентът лежи напред или заема положението на плода. Понякога пациентът проявява илеус и шок. В 75% от случаите има гадене и повръщане. Хематемезата, мелената и диарията са редки симптоми
ФИЗИЧЕСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ: Появата на сериозно заболяване, неспокойно, представлява коремна болка, мускулна ригидност, разтегнатост и малко или липсващи червени звуци. Нискостепенна треска, тахикардия и хипотония, както и асцит с малък обем. Висока температура: може да се дължи на холангит, свързана инфекция или абсцес на панкреаса. Белодробни нарушения: тахипнея и диспнея. При аускултация, признаци на ателектаза, пневмонит и/или плеврален излив. След 5 или 10 дни може да се палпира коремна маса, която съответства на флегмон, псевдокиста или абсцес. Други физически признаци, които могат да се появят, са: жълтеница, ксантоми и признак на Хвостек, подкожни възли на мастна некроза и хематоми по хълбоците или пъпната област, описани от Грей Търнър и Кълън.
ДИАГНОСТИКА
Подробна медицинска история, физически преглед, радиологични и лабораторни изследвания
Лаборатория
Дозировка на серумна амилаза: идва главно от панкреаса и слюнчените жлези, елиминира се чрез бъбреците. При остър панкреатит хиперамилаземията се открива малко след началото, нормалните стойности се връщат след 1 до 4 дни, персистирането на повишена амилаземия предполага усложнение или рак или екстрапанкреатичен източник. Степента на повишаване на амилазата не е свързана с тежестта на панкреатита Хиперамилаземията може да се появи, свързана с холецистит, диабетна кетоацидоза, бъбречна недостатъчност, слюнчени процеси, чревна обструкция, перфорация или исхемия, дисекция на аортна аневризма и различни гинекологични процеси Серумна липаза и амбулаторен тракт може да остане повишена много по-дълго от амилаземията. Значителните повишения на амилазата в плевралната или перитонеалната течност са полезни за диагностиката. Левкоцитоза, преходна хипергликемия, анемия, анормални чернодробни функционални тестове и хипертриглицеридемия, хипокалциемия е често срещана
ДИАГНОСТИКА ПО ОБРАЗИ
Генерализиран или локализиран илеус в йеюнума (континентална верига) или дебелото черво („отсечена“ запушване на дебелото черво), изместване на стомаха или дванадесетопръстника, калцификати на панкреаса, камъни в жлъчката; трябва да се изследва наличието на поддиафрагмен въздух, за да се изключи висцерална перфорация. Рентгенография на гръдния кош: издигане на диафрагмата, ателектаза, пневмонит, плеврален излив. Ултразвук и T.A.C. те позволяват визуализирането на панкреаса при повечето пациенти, което е особено полезно за откриване на усложнения или свързана жлъчна патология. T.A.C. спиралната и ендоскопската ултрасонография (E.U.) са пример за напредъка в образната диагностика. Ендоскопската ретроградна панкреатография би била противопоказана, с изключение на случая, при който билиарната етиология на панкреатита е известна чрез ултразвук, при който се открива камък, вграден в папилата и патологията може да бъде разрешена чрез трансдуоденална папилотомия.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
Остър холецистит
Пептична язва
Пробиване
Чревна оклузия
Остри гинекологични заболявания (извънматочна бременност, разкъсване на кисти на яйчниците)
ОЧАКВАНИ РЕЗУЛТАТИ Процентът на смъртност при единично огнище на панкреатит е около 10%. Панкреатитът поради жлъчна патология и тези, които се появяват в следоперативния период, са тези с най-висока заболеваемост и смъртност. Тежестта на началния епизод също има прогностична стойност. Установени са редица показатели за тежестта на заболяването въз основа на клинични и лабораторни данни. Когато 3 или повече от тези данни са представени в рамките на 48 часа след началото на процеса, прогнозата е лоша и резултатът може да бъде фатален.
ФАКТОРИ, ПОКАЗВАЩИ ЛОШИЯ РЕЗУЛТАТ НА ОСТРИЯ ПАНКРЕАТИТ
ВРЕМЕ НА ВХОД
Възраст> 55 години
Левкоцити> 16 000/mm 3
Глюкоза> 200 mg/100 ml
LDH> 350 IU/L
ПОЛУЧАВА> 250 U Франкел%
ПЪРВИТЕ 48 ЧАСА
Намаляване на Hto. > 10%
Увеличение на BUN> 5% на mg/100 ml
Артериална Ca 2 4 meq/l
Оценка на изолираната течност> 6 L
(От Ranson et al. Surg. Gynecol Obstet. 143: 209, 1976)