Опит от разширяване на ахалазия и въздушен балон при педиатрични пациенти
Ахалазия и дилатация с пневматичен балон. Опит на педиатрични пациенти.
Д-р. Iacobacci Juan *, López Karolina *, Navarro Dianora *, Nucette Ana *, Colina Nina *, Martínez Marbelia *, Debrot Laura **.
* Педиатрична гастроентерология и хранене. Обща болница д-р Мигел Перес Кареньо. IVSS, Каракас, Венецуела. [email protected].
** Единица за храносмилателна подвижност. Клиничен институт La Florida, Каракас, Венецуела.
Ключови думи: Ахалазия, пневматична дилатация, двигателно разстройство на хранопровода
Ключови думи: Ахалазия, балонна дилатация, разстройство на подвижността на хранопровода.
Получено 2008 г. прегледани Ноември 2008 г. Прието 2009 г.
ВЪВЕДЕНИЕ
Терминът ахалазия означава „неуспех да се отпуснете“. Това е първично двигателно разстройство на хранопровода, характеризиращо се със загуба на перисталтика и неспособност за отпускане на долния езофагеален сфинктер (LES) в отговор на преглъщане (1,2). Честотата е около 1: 100 000, като засяга еднакво жените и мъжете, обикновено между третото и петото десетилетие от живота. По-малко от 5% от пациентите имат симптоми преди юношеството (2). Тази същност е рядка при децата. Честотата му се оценява на 0,1 до 0,3 на 100 000 деца годишно (3) .
Въпреки че точната причина за това разстройство е неизвестна, е наблюдавана загуба на ганглиозни клетки в миентериалния плексус на дисталния хранопровод. На нивото на LES има загуба на инхибиторни неврони, които произвеждат азотен оксид и вазоактивен чревен пептид, което води до неспособност за отпускане на LES в отговор на преглъщане. Инфекцията от вируси или други агенти също е замесена (2, 3) .
Клиниката се характеризира с регургитация, повръщане, дисфагия първоначално до твърди вещества и накрая до течности, загуба на тегло, гръдна гръдна болка, киселини и нощна кашлица (1, 2, 3). Повече от една трета от децата с ахалазия се представят с нощна кашлица и белодробни усложнения, вторични от аспирацията, което е по-често, отколкото при възрастни (3) .
Езофагограмата показва разширен хранопровод с изображение на „птичи клюн“ на дисталното ниво. Ендоскопията показва точковидна кардия, която не се отваря спонтанно и предлага съпротива при преминаването на ендоскопа. Езофагеалната манометрия е основният диагностичен метод, показващ аперисталтика с повишено налягане и/или липса на релаксация на LES (2,3,4). Повечето случаи на детска ахалазия са идиопатични (първична ахалазия) и спорадични, като някои фамилни случаи са свързани с автозомно-рецесивен ген (5, 6). По същия начин е описан синдром, характеризиращ се с ахалазия, нечувствителност към ACTH и липса на сълзоотделяне. Лечението е насочено към симптоматично подобрение, което се получава с нарушаване на кръговите мускулни влакна на долния езофагеален сфинктер (7) .
Това може да се постигне с хирургична миокардиотомия или балонни дилатации. Терапевтичните резултати и при двете техники са сходни, но балонната дилатация има някои предимства: избягва се гръдна или коремна хирургия, намалява престоя в болница и има по-ниска честота на последващ гастроезофагеален рефлукс (8, 9, 10) .
Медицинското лечение с антихолинергици или калциеви антагонисти не е било полезно и конвенционалните дилатации водят само до преходно подобрение с честота от около 6% от перфорация на хранопровода (11,12). Инжектирането на ботулинов токсин е друга налична алтернатива, атрактивна със своята безопасност и ниска цена на лечение, но реакцията е краткотрайна, за което лечението трябва да се повтори, което води до увеличаване на разходите в сравнение с дилатация на балон (13). Въпреки неотдавнашния напредък в лапароскопската хирургия, която позволява миотомия да се извършва с по-ниска честота на усложнения и по-кратък престой в болница (14), пневматичната дилатация продължава да бъде първата терапевтична възможност за ахалазия в много болнични центрове (10, 13, 15, 16 ) .
Целта на това проучване беше да се докладва опитът с пневматична дилатация за лечение на ахалазия при деца в отделението по детска гастроентерология и хранене на болница „Мигел Перес Кареньо“ (Каракас, Венецуела), в периода между януари 2000 г. и декември 2007 г.
ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ
Отговорът на балонна дилатация се счита за отличен, добър или лош, когато оценката на симптомите намалява съответно със 75%, 50% или по-малко от 50%. Изисквано е информирано съгласие от родителите на пациентите за извършване на пневматична дилатация.
ПРОЦЕДУРА НА ДИЛАЦИЯ
При седация с интравенозно приложение на Мидазолам и Меперидин е извършена горна храносмилателна видео ендоскопия (Fujinon Equipment 4400 Series с 8,2 mm EG-450PE гастроскоп) за поставяне на пневматичния или балонен дилататор (Boston Ciaching, Microvasive Rigiflex 30 mm). При флуороскопско зрение дилататорът се въвежда през водача и правилното му положение се проверява на нивото на долния езофагеален сфинктер и въздухът се надува бързо, при налягане от 9 PSI, поддържайки налягането на балона за 1 минута, Инсуфлация е повторени общо 3 пъти при всеки пациент, за да се гарантира нарушаването на най-големия брой мускулни влакна на сфинктера. Непосредствено и след процедурата е направена водоразтворима контрастна езофаграма, за да се изключи наличието на руптура на хранопровода. Пациентите бяха приети в Спешната служба за деца за наблюдение в продължение на 24 часа и повторна оценка.
АНАЛИЗ НА ДАННИ
Данните бяха обработени с помощта на честоти, проценти и теста Chi квадрат (X2). Прието е ниво на доверие p
Общо 8 пациенти са били включени в периода на изследване. Таблица 1 показва клиничните характеристики на изследваните пациенти. Нямаше преобладаване на пола. Средната възраст е била 8,3 години (2-12 години). Никой от пациентите не е получил предварително медицинско или хирургично лечение. 100% от пациентите проявяват дисфагия и регургитация. 2/8 пациенти (25%) също се позовават на ретростернална болка, а само 1 пациент (12,5%) споменава киселини. 7/8 (87,5%) от пациентите са имали леко или умерено хронично недохранване. При 4/8 (50%) от децата диагнозата на нисък ръст е свързана с диагнозата недохранване и във всички случаи те са пациенти с хронично недохранване. В един случай се появява рецидивираща пневмония, Таблица 2.
Таблица 3 показва резултатите от оценката на тежестта за симптомите на дисфагия, регургитация, гръдна гръдна болка и киселини. Трябва да се отбележи, че симптомите, които се проявяват по-често, са и тези, които регистрират най-високия индекс на тежест при пациентите. Всички извършени процедури са проведени задоволително, без усложнения. В езофаграмата не са установени езофагеални лезии. При 3/8 (37,5%) деца се наблюдава интензивна гръдна гръдна болка, след завършване на процедурата е показана интравенозна аналгезия (кетопрофен: 1 mg/Kg/доза) с благоприятен отговор.