Новите антидепресанти и антиконвулсанти са полезни при невропатична болка Medwave

Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на научната среща на Чилийската асоциация за изследване на болката (ACHED). ACHED Президент: Дра Хуана Жаке.

Много мета-анализи и систематични прегледи потвърждават полезността на антидепресантите и антиконвулсантите при лечението на невропатична болка (НД), но има вариации между тях. Целта на тази изложба е да се сравнят новите лекарства със старите; оценява ефикасността му при различните видове DN; анализирайте ползата или вредата от новото по отношение на старото; свържете, ако е възможно, механизма на действие с патофизиологията в различни случаи на DN; и установяват различия в ефикасността на лекарствата от един и същи клас, от различни класове или комбинации между тях.

Старата дефиниция за невропатична болка като тази, която започва или е причинена от първична лезия или дисфункция в централната нервна система (ЦНС) или периферната нервна система (ПНС) (1, 2, 3), е неясна, особено когато става въпрос до дисфункция. Поради тази причина невропатичната болка в момента се схваща като болка поради нараняване или специфично заболяване на соматосензорната система (4). Сред етиологичните причини за невропатична болка, според мястото на нараняване, сред периферните се открояват: диабетна полиневропатия, невралгия на тригеминалния нерв и постхерпетична невралгия, при които лезията може да бъде в нервното влакно, плексус, ганглий или нервен корен. Важна част от тези DN са вторични по отношение на цервикобрахиалгия или лумбална радикулопатия, които имат смесен невропатичен и ноцицептивен компонент. Сред централните причини за невропатична болка, най-изследваните клинични модели са: мозъчно-съдов инцидент (CVA), увреждане на гръбначния мозък и сирингомиелия (фиг. 1).

Фигура 1. Причини за невропатична болка

Според клиничното си представяне болката се класифицира като: DN, която се инициира от първична лезия на ПНС или ЦНС; ноцицептивна болка, причинена от нараняване на телесни тъкани: скелет, кожа или висцерален мускул; и смесена болка, комбинация от двете.

Разпространението на DN в общото население е от 2% до 3% (5), което означава, че в Чили има около 300 000 до 450 000 засегнати хора, половината от които са съсредоточени в Сантяго. Друга интересна информация е, че в случай на увреждане на периферните нерви, само 5% от пациентите имат DN, пропорция, която се увеличава до 8% при пациенти с CVA, 28% при пациенти с множествена склероза и до 75% в случай на сирингомиелия (6).

По отношение на симптомите е важно да се има предвид: ако DN е спонтанен: изгаряне или лациниране; или индуцирани от стимули: алодиния или хипералгезия; наличие на кожна хипестезия; усещане за парестезия; мускулна слабост; необичайни движения; или автономни промени.

Физиопатология на DN

Поредица от патофизиологични механизми могат да генерират болка, така че често е трудно да се установи къде е проблемът.

Периферната DN може да се дължи на: сенсибилизация на ноцицепторите (неврогенно възпаление); синдром на централно освобождаване на ноцицептивна привързаност (синдром на тройната настинка); извънматочна генерация и/или епилептично предаване (анормална активност на Na + канали; TNF-алфа), като тази, произведена от неврома или при диабетна полиневропатия; и механизми на ЦНС в периферната DN, като централна сенсибилизация, където калциевите канали, NMDA рецепторите и глутаматът играят важна роля.

Централният DN може да бъде причинен от: таламична дисфункция; увреждане на спиноталамусния тракт; дерегулация в инхибиторната низходяща система; свръхчувствителност поради денервация на рецептивните полета на таламусните неврони; или анормална невропластичност на ноцицептивната система в ЦНС.

Антидепресанти в DN

Антидепресантите се класифицират на:

The старо или първо поколение, или трициклични антидепресанти (TCA), включително: третични амини, като амитриптилин и имипрамин, и вторични амини, като нортриптилин и дезипрамин.
Инхибитори на моноаминооксидазата (МАО), като фенелзин, трианилцирамин и моклобемид. The ново или последно поколение, включващи: селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs), напр. флуоксетин, пароксетин, циталопрам; селективни инхибитори на обратното захващане на норепинефрин и допамин (ISRDN), като бупропион; и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SSRI), като дулоксетин и венлафаксин. Последните имат двойно действие на нивото на двата амина, много подобно на амитриптилин, което можем да считаме за златен стандарт на антидепресанти при лечението на DN. Всеки нов антидепресант трябва да се сравнява с амитриптилин. когато се използва при лечението на DN.

Антидепресантите, особено трицикличните, имат различни механизми на действие на централно и периферно ниво, които отчасти обясняват начина, по който действат при DN.
На централно ниво: те произвеждат норадренергична модулация чрез увеличаване на нивата на норепинефрин и серотонин; взаимодействат с опиоиди; инхибират глутаматергичното действие; повишават нивата на аденозин и взаимодействат в йонни канали, наред с други.

Сред важните нежелани събития на TCAs са антихолинергичните ефекти като: сухота в устата, замъглено зрение, запек и задържане на урина; сърдечно-съдови ефекти, като ортостатична хипотония, тахикардия и камерни аритмии, които дори могат да доведат до смърт; и други като седация, объркване, наддаване на тегло и сексуална дисфункция. Най-новото поколение антидепресанти, както с двойно действащо, така и с недвойно действие, имат по-ниска честота на антихолинергични и сърдечно-съдови нежелани събития. Освен това те нямат взаимодействия с храната и накратко, имат по-голям терапевтичен марж.

Сред най-новото поколение антидепресанти, които са показали ефикасност при лечението на DN, са тези с двоен механизъм на действие: венлафаксин и дулоксетин.

The венлафаксин в две двойно-слепи проучвания, при пациенти с диабетна невропатия, той показва ефикасност при управление на болката с дози от 150-225 mg (7, 8). При други видове болезнени невропатии това лекарство намалява предизвиканата болка, но спонтанната болка не. Yucel et al, демонстрират, че венлафаксин увеличава прага на болка и толерантност към болка чрез сумиране срещу електрическа стимулация на суралния нерв, без да засяга спонтанната болка (9).

The дулоксетин Той е одобрен от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за използване при лечението на диабетна невропатия и две контролирани проучвания са показали неговата полезност (10, 11).

По отношение на бупропиона, който действа на нивото на норепинефрин и допамин, има само едно рандомизирано и контролирано кръстосано проучване при 41 пациенти с невропатична болка с различна етиология, при което болката намалява и качеството на живот се подобрява (12).

Антиконвулсанти при DN

Според механизма им на действие съществуват две големи групи антиконвулсанти: тези, които действат чрез блокиране на калциевите канали и други механизми, като габапентин, прегабалин, левотирацетам и зиконотид; и тези, които блокират натриевите канали и които също заемат други механизми, включително карбамазепин, окскарбазепин, ламотрижин, топирамат и зонисамид.

The габапентин има добър профил на безопасност. Той е структурен аналог на гама-аминобутинова киселина (GABA), без ефект върху нейните рецептори или метаболизъм. Той действа, като блокира алфа2-делта субединицата в калциевите канали от N-тип, намалявайки постсинаптичната невронална възбудимост. От друга страна, това също би облекчило болката чрез увеличаване на мозъчната концентрация на GABA. Минималната доза, необходима за постигане на аналгетичен ефект, е 1800 mg/ден, разделена на 3 до 4 приема. Няколко контролирани проучвания са показали полезността му при постхерпетичен неврит, диабетна полиневропатия и централна болка (13).