Некирандуакутно лечение; на остеомиелит при пациент с Diabandeacute; таванско помещение
1 Специалист по вътрешни болести, Национален автономен университет в Хондурас, Хондурас.
2 Доктор по медицина и хирургия, Национален автономен университет в Хондурас, Хондурас.
3 Студент по осма година по медицина и хирургия, Национален автономен университет в Хондурас, Хондурас.
* Кореспонденция: Хайме Джахазиел Кордон
Електронна поща: [имейл защитен]
Дата на приемане: 13 юни 2017 г., Дата на приемане: 24 юни 2017 г., Дата на публикуване: 29 юни 2017 г.
Резюме
Остеомиелитът е потенциално усложнение на всяка заразена язва на крака, влошаването на костите е прогресивно въпреки подходящата терапия. Симптомите обикновено се развиват 2 седмици след инфекцията, включително треска, болка и подуване на засегнатите кости. Хората с диабет имат 30 пъти по-голям риск от ампутация на долните крайници през целия си живот в сравнение с хората без диабет. Staphylococcus Aureus е най-честият хроничен хематогенен остеомиелит патоген при възрастни с диабет, въпреки че 45% от случаите на остеомиелит са полимикробни. При повечето язви при пациенти с диабет може да настъпи пълно излекуване без ампутация при приблизително половината от пациентите, това ще зависи от това дали пациентът получава подходящо антибиотично лечение въз основа на култури и тестове за чувствителност, за да ръководи избора на антибиотици.
Ключови думи
Остеомиелит; Диабетно стъпало; Диабет; Стафилококус ауреус
Въведение
Диабетните инфекции на стъпалата са често срещан клиничен проблем; управлявани правилно, повечето могат да бъдат излекувани, но много пациенти могат да претърпят ампутации поради неадекватна диагностика или лечебни подходи [1]. Хората с диабет имат 30 пъти по-висок риск от ампутация на долните крайници през целия живот в сравнение с хората без диабет [2]. Остеомиелитът е потенциално усложнение на всяка заразена язва на крака, в случай на пациенти с диабет язвата на крака е свързана с повишен риск от смърт [3].
При остеомиелит нехирургичното лечение е по-подходящо в случай на постоянен сепсис; Дали пациентът може да получи и понася подходяща антибиотична терапия, също ще зависи от степента на разрушаване на костите, компрометирането на механиката на краката и съпътстващите заболявания на пациента, които създават висок риск за операция. Костната резекция може да е подходяща в случаите, когато има синдром на персистиращ сепсис без друго обяснение, ако има неспособност на пациента да понася подходяща антибиотична терапия, когато има прогресивно влошаване на костите и степента на разрушаване на костите необратимо компрометира механиката на стъпалото, в случай че пациентът предпочита да избягва продължителна антибиотична терапия или е относително противопоказан и че желае да ускори зарастването на рани [1].
Диабет и остеомиелит
Между 1990 и 2010 г. броят на възрастните, диагностицирани със захарен диабет, се е утроил от 6,5 на 20,7 милиона души [4]. През 2014 г. разпространението на диабета в световен мащаб при възрастни е 9% при мъжете и 7,9% при жените [5]. Диабетът е свързан с множество усложнения при възрастни, в Съединените щати през 2010 г. кохортен анализ на 226 144 631 възрастни е получил степен на усложнения на диабета на всеки 10 000 възрастни със или без диагностициран диабет, установява, че основните усложнения са мозъчно-съдови събития (41,7%), остри миокарден инфаркт (30,3%), ампутация (16,3%), краен стадий на бъбречна недостатъчност (11,2%), смъртни случаи от хипергликемична криза (1%) [4]. Диабетът е свързан и с повишена честота на мускулно-скелетни нарушения на ръката и рамото [6]. Инфекциите на краката се срещат сравнително често при лица с диабет, почти винаги след травма, което значително увеличава риска от хоспитализация и ампутация [2].
Остеомиелитът е потенциално усложнение на всяка голяма или дълбоко инфектирана язва на крака [3]. Хората с диабет имат 10 пъти по-голям риск да бъдат хоспитализирани за костни и мекотъканни инфекции на стъпалото, отколкото лица без диабет [2].
Остеомиелитът обикновено се класифицира като остър или хроничен въз основа на хистопатологични находки, а не на продължителността на инфекцията. Острият остеомиелит е свързан с възпалителни костни промени, причинени от патогенни бактерии, симптомите се появяват две седмици след инфекцията. При хроничен остеомиелит има некротична кост, симптомите могат да се появят до шест седмици след началото на инфекцията [7].
Системите за класификация на остеомиелит на Lew и Waldvogel установяват класификация въз основа на продължителността и механизма на инфекция [8]
1. Хематогенен остеомиелит: Посяване на бактерии в увредената кост.
2. Остеомиелит, вторичен спрямо локалното разпространение От съседния фокус на инфекцията: Източниците на инфекция могат да включват следоперативни инфекции на рани.
3. Остеомиелит, свързан със съдова недостатъчност: Пациентите с диабет или периферни съдови заболявания са изложени на по-висок риск
Класификационната система на Cierny-Mader
Той е описан през 1984 г., той разделя остеомиелита според костната анатомия и физиологичните фактори на гостоприемника [9,10].
Анатомична класификация:
Етап 1: Медуларен остеомиелит
Етап 2: Повърхностен остеомиелит
Етап 3: Локализиран остеомиелит
Етап 4: Дифузен остеомиелит
Класификация по физиологични фактори на гостоприемника:
А. Нормален приемник: Пациент без съпътстващи заболявания
Бл. Местно участие: Тютюнопушене, хроничен лимфедем, венозен застой, артериит, големи белези, фиброза поради лъчева терапия
Bs. Системни компромиси: Захарен диабет, недохранване, бъбречна или чернодробна недостатъчност, хронична хипоксемия, новообразувания, крайност на възрастта
В. Лоши клинични състояния: Хирургичното лечение ще бъде по-болезнено от самия остеомиелит
Понастоящем нараняванията на краката са най-честата причина за хоспитализация, свързана с диабет, и са чест предшественик на ампутацията. Инфектираната рана на крака предшества около две трети ампутации на долните крайници, а инфекцията е на второ място след гангрена като индикация за диабетна ампутация [2].
Етиология
Най-честите патогени при остеомиелит зависят от възрастта на пациента. Staphylococcus Aureus е най-честата причина за хроничен хематогенен остеомиелит при възрастни, той е и най-честият патоген при протезни инфекции [7].
45% от случаите на остеомиелит при пациенти с диабет са полимикробни, като S. aureus е преобладаващ патоген, въз основа на проспективно кохортно проучване на 40 пациенти (средна възраст 64,2 години) с остеомиелит на диабетното стъпало, представена микробиологична култура на костите биопсия, при която 45% са имали полимикробна инфекция с общо 58 изолата сред включените патогени, S. aureus е открит при 34,5% (от които 35% са резистентни към метицилин), коагулаза отрицателни стафилококи при 29,3%, Corynebacterium видове при 7,5%, Видовете Enterococcus и Proteus в 6,9%, Streptococcus, P. aeruginosa и Е. coli, всеки в 3,4% [11]. Все по-често се изолира от пациенти с остеомиелит, устойчив на метицилин Staphylococcus aureus [7].