Лекарствени взаимодействия между антиретровирусни и антитуберкулозни лекарства Tuset Revista

Специален монографичен брой за туберкулозата/Специален монографичен брой за туберкулозата

лекарствени

Семинар по програми за борба с туберкулозата в затворите и големите градове/Семинар по програми за борба с туберкулозата в затворите и големите градове

Лекарствени взаимодействия между антиретровирусни и антитуберкулозни лекарства

Аптечна услуга. Болница Clínic Universitari. Барселона.

The лекарствени взаимодействия те са модификации или промени в реакцията на лекарство, вторично на действието на друго лекарство, храна, напитка или замърсител на околната среда 1 .

Включването на нови антиретровирусни препарати на пазара отвори нови перспективи в областта на ХИВ терапията, осигурявайки по-голяма полза за пациентите, които благодарение на тройната терапия са видели очакванията за оцеляване и качеството на живот. От друга страна, при пациенти със съпътстваща туберкулоза терапията се усложнява от големия брой взаимодействия между антиретровирусните и туберкулозните лекарства. Протеазните инхибитори (PI) и ненуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI), антитуберкулозните лекарства като рифамицин и други антимикробни средства, използвани при лечението на опортюнистични заболявания като азолови противогъбични средства, макролиди или хинолони, имат голям брой фармакокинетични взаимодействия поради тяхното инхибиране или ензимно-индуцираща природа 1, които са клинично значими в много случаи. Липсата на знания за лекарствените взаимодействия между антиретровирусните и туберкулозните лекарства може да доведе до противопоказани асоциации със сериозни последици както за еволюцията на туберкулозата, така и за ХИВ 2 .

Най-важните взаимодействия между антиретровирусни лекарства и туберкулостатици са фармакокинетиката (промени в абсорбцията, разпределението, метаболизма и екскрецията на лекарството поради асоцииране с друго лекарство), главно тези, които се случват на метаболитно ниво 1. Този тип взаимодействие може да има както благоприятни ефекти (повишаване на плазмените концентрации на лекарства с ниска бионаличност), така и вредни ефекти (увеличаване на плазмените концентрации с риск от токсичност или намаляване на същото, водещо до терапевтична неефективност) 1. Трябва също така да се вземе предвид, че както ХИВ инфекцията, така и туберкулозата могат да доведат до промени на физиологично и имунологично ниво, които могат да променят абсорбцията, метаболизма и свързването на плазмените протеини, влияейки върху степента на взаимодействие 3. Може да възникнат и някои фармакодинамични взаимодействия (модификации в отговора на прицелния орган, които могат да доведат до пристрастяване, синергия или антагонизъм), като например комбинирането на изониазид със ставудин или залцитабин може да увеличи риска от периферна невропатия 1, 4 .

Основните фармакокинетични взаимодействия между антиретровирусни и антимикобактериални средства са описани по-долу.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ НА АБСОРБЦИОННОТО НИВО

Те могат да се състоят от промяна в скоростта на абсорбция, промяна в общото количество абсорбирано лекарство или и двата ефекта едновременно. Взаимодействията на ниво стомашно-чревна абсорбция могат да имат различни причини:

2. Ефекти върху изпразването на стомаха и стомашно-чревната подвижност. Тези пациенти могат да имат повишена стомашно-чревна подвижност, както поради наличието на диария, така и от лекарствено индуцирани.

3. Фиксиране или хелатиране на лекарства, образуващи неразтворими комплекси. Хинолоните и тетрациклините образуват комплекси с двувалентни йони (Ca2 +, Mg2 +, Al3 +), които намаляват тяхната абсорбция и могат да причинят терапевтичен неуспех 1. Поради това се препоръчва да се прилагат хинолони/тетрациклини 2 часа преди или 4 часа след което и да е лекарство или храна, съдържащи тези катиони (антиациди, ddI, сукралфат, млечни продукти) 1 .

4. Ефекти от храната (таблица 1). Изониазид и рифампицин трябва да се прилагат на гладно, докато рифапентинът се абсорбира най-добре в присъствието на храна. Бионаличността на рифабутин, пиразинамид, етамбутол и флуорохинолони е минимално засегната от наличието на храна, така че те могат да се прилагат по време на хранене. При флуорохинолоните обаче е важно да се избягва прилагането им заедно с млечни храни, които поради високото си съдържание на калций могат да намалят усвояването им поради образуването на комплекси. Изониазид е нестабилен в присъствието на захари като глюкоза и лактоза, поради което трябва да се избягва приложение с напитки или лекарства с високо съдържание на тези захари, като залцитабин. Изстрелите със залцитабин и изониазид трябва да бъдат разделени с поне 1 час 3

5. Транспорт през Р-гликопротеина. P-гликопротеинът е мембранен транспортер с афинитет към голямо разнообразие от субстрати. Той се намира в епителните клетки на червата, черния дроб и бъбреците, в CD4 и CD8 лимфоцитите и в кръвно-мозъчната бариера. Експресията на P-гликопротеин води до намаляване на абсорбцията на субстратите и увеличаване на тяхното бъбречно и жлъчно елиминиране 5. Изглежда, че този израз се увеличава с напредването на HIV3 заболяването. Протеазните инхибитори показват висок афинитет към P-гликопротеин, така че високите концентрации на този гликопротеин могат да ограничат абсорбцията и разпределението на тези лекарства в цереброспиналната течност и лимфоцитите. Рифампицин действа като индуктор чрез увеличаване на експресията на P-гликопротеин в чревни клетки, което може да повлияе на абсорбцията на инхибитори на протеаза 3. .