Лечение с ежедневна и дългосрочна хемодиализа при пациент с диагноза
Дългосрочно ежедневно лечение на хемодиализа при пациент с диагноза тежка туморна калциноза
Лечение с дългосрочна ежедневна хемодиализа при пациент с диагноза сериозна туморна калцинкоза
Изабел Фуенте Гарсия; Ана Суарес Гера; Мар Гонсалес Суарес; Роза Андрес Гарсия
Болница Сан Агустин. Aviles
Въведение
Въпреки че етиологията не е ясна, някои рискови фактори са замесени в развитието на този обект, включително: женски пол, хиперфосфатемия, хиперкалциемия, хиперпаратиреоидизъм, високо калциев фосфорен продукт, използване на фосфорни хелатори, витамин D и хиперкоагулируеми състояния 2 .
Препоръките за лечение включват намаляване на калциево-фосфорния продукт, вана за диализа с ниско съдържание на калций, отнемане на фосфорни хелатори, използване на хелатори като Sevelamer® и паратиреоидектомия 3 при някои пациенти. Въпреки тези мерки, еволюцията може да бъде прогресивна. Напоследък в литературата са описани изолирани случаи, при които смяната на пациента на ежедневна и продължителна хемодиализа е спомогнала за разрешаването на този проблем с аргумента, че отличният контрол на фосфора като основен фактор за разрешаването на тази таблица 4 .
История на клиниката
62-годишен пациент, на програма за хемодиализа от 1999 г. в друга болница, поради хронична бъбречна недостатъчност вследствие на цисплатинова нефропатия. Диагностициран през 1997 г. с лимфоплазмацитоиден лимфом, IV стадий, е проведено химиотерапевтично лечение с пълна ремисия; през 1998 г. той рецидивира, като отново получава химиотерапия и лъчетерапия на клепача. В момента в ремисия. Лошото придържане към лечението и диетата, с високо съдържание на калций и фосфор, непрекъснати нарушения в диетата, с много висок серумен фосфор. От март 2003 г. той страда от калцификации в меките тъкани (и двете рамене, двата лакътя, областта на дясната предмишница, проксималната трета на дясното бедро), много поразително във връзка с хиперпаратиреоидизъм, повишен Cax P продукт и PTH 1169 pg/ml. Междинната обща паратиреоидектомия е извършена през април 2003 г., намалявайки нивата на PTH до 500 pg/ml.
През юни 2004 г. пациентът започна диализа в нашия център, използвайки тунелен ляв постоянен катетър тип Permcath® като съдов достъп. В областта на дясната предмишница той представи голяма серома над калциран възел, който трябваше да се дренира няколко пъти, като дренираното съдържание имаше млечен вид. Първоначалният режим на хемодиализа беше следният: три дни в седмицата по 3,5 часа сесии. Сухо тегло 73 Kg. Натрупване на тегло при интердиализа: 2,3 Kg. Полисулфонов диализатор с висока пропускливост и 1,8 m 2 повърхност. Централизиран диализен концентрат, стандартен разтвор с калций 3 mEq/l, Qdi 500 ml/min, Qbi 250-350 ml/min. Хепаринизация: фраксипарин 0,45. EPO 3000 IU интравенозно на сесия.
През юни 2005 г. започна нов график за диализа: седем часа, шест дни в седмицата. 1,8 м 2 диализатор с висока пропускливост (FH80. Fresenius). Контрол на коагулацията на хематичната верига с първоначални 0,6 mg фраксипарин, повтарящи се дози от 0,15 mg за три часа. Диализен концентрат: индивидуални карафи 1,75 mEq/l и 1,5 mEq/l от К. Към ноември 2005 г. калцият в диализната баня отново е намален до 1,5 mEq/l.
При първия случай, когато пациентът е информиран за този нов модел, тя поставя голямо първоначално отхвърляне, но две или три седмици след промяната тя го усвоява добре, приемайки новата ситуация.
За да му осигури по-голям комфорт, му беше отредена по-независима зона на стаята и автоматичният диван беше заменен от електрическо легло, за да има по-голяма автономност (храна, сън и т.н.). Ходеше да закусва и обядва всеки ден в звеното, предлагайки му ежедневно менютата, налични в болницата. Тъй като промяната в тази модалност беше направена, диетата му не беше ограничена от диализа.
Потоците, получени по време на сесиите, въпреки интензивното използване на катетъра, са останали стабилни, без да представляват усложнения, средно 300-350 ml/m с венозно налягане около 140-160 mmHg. През едногодишния период бяха наблюдавани само шест случайни, изолирани, временни дисфункции на катетъра, които бяха разрешени с временното приложение на интракатетърна урокиназа, съгласно протокола на звеното. Катетърът беше запечатан с 1% хепарин за кратък период и с 5% хепарин за дълъг период. Не е имало хеморагични или инфекциозни усложнения, нито на катетъра, нито на отвора, въпреки ежедневната им и продължителна манипулация.