Костна и целиакия - Статии - IntraMed

целиакия

Въведение

Целиакия (CD) е често срещано автоимунно системно заболяване, което засяга приблизително 1% от населението по света. Това е ентеропатия, предизвикана от глутена в храната (пшеница, овес, ръж и ечемик), която се характеризира с наличието на автоантитела и различни чревни и извън чревни прояви. CD има широк спектър от клинично представяне. Докато при някои индивиди представянето може да бъде с типични и лесно разпознаваеми стомашно-чревни симптоми, като диария, коремна болка, подуване на корема, загуба на тегло и забавяне на растежа при деца, при други те могат да отсъстват и да проявяват фини симптоми като желязодефицитна анемия., ниска костна минерална плътност, повишени чернодробни ензими, необяснима загуба на тегло, продължителна умора или безплодие.

От друга страна, някои пациенти могат да бъдат напълно асимптоматични и да бъдат открити само от поисканото серологично проучване, тъй като те представят заболявания, често свързани с CD, като дерматит херпетиформис, автоимунно заболяване на щитовидната жлеза или диабет тип 1, наред с други, или защото те са роднина за първи път степен на пациенти с CD.

Делът на пациентите, диагностицирани с типична чревна малабсорбция, е намалял с течение на времето, а некласическите и асимптоматичните прояви на заболяването придобиват по-голямо значение. Настоящите познания за усложненията на CD, в комбинация с появата на високочувствителни серологични тестове, значително увеличиха идентифицирането на пациенти с тези фенотипове.

Диагнозата на заболяването се основава на наличието на положителни специфични антитела и абнормна дуоденална биопсия. Ако серологията и хистологията са противоречиви, тестът за човешки левкоцитен антиген (HLA) може да бъде полезен, тъй като HLA-DQ2 и HLA-DQ8 присъстват при почти всички индивиди с CD, но само при 30-40% от пациентите. тестът има висока отрицателна прогнозна стойност.

Единственото установено в момента лечение на заболяването е строгата, безжична безжична диета (GFD). Има интерес към разработването на нови недиетични терапии, засега само във фазата на изследване, с клинични изпитвания, които включват нови подходи за лечение като модификация на хранителни продукти, ензимно разграждане, свързване на глутена от продукти, които предотвратяват неговото усвояване, инхибиране на чревната пропускливост, инхибиране на тъканната трансглутаминаза и модулация на имунната система.

► Мултифакторна патофизиология на увреждане на костите

Участието на костите в CD е широко проучено през последните 20 години. Дори при пациенти с целиакия, които нямат стомашно-чревни симптоми, може да се наблюдава ниска костна маса, остеопороза, вторичен хиперпаратиреоидизъм и остеомалация, като се включват местни и системни механизми.

Абсорбцията на калций намалява поради атрофията на чревната лигавица, поради което, за да се избегне хипокалциемия, се увеличава паратиреоидният хормон (вторичен хиперпаратиреоидизъм), който стимулира костно-резорбцията, медиирана от остеокластите. По този начин се получава калций от скелета, но това високо ремоделиране може да доведе до остеопения и остеопороза, изменение на костната микроархитектура и повишен риск от фрактури.

Едновременно с това може да се появи хипогонадизъм, който също влияе върху костния метаболизъм. Освен това се наблюдава увеличаване на провъзпалителните цитокини като интерлевкин-1, интерлевкин-6 и тумор некрозис фактор алфа, което води до увеличаване на съотношението RANKL/OPG и по този начин по-голяма костна резорбция. Тази патогенеза може да включва и ролята на автоимунните явления, тъй като тъканната трансглутаминаза изглежда е много подходящ ензим в костната минерализация.

► Ниска костна минерална плътност при цьолиакия

Преобладаването на ниска минерална плътност на костите (КМП), остеопения и остеопороза, измерено чрез денситометрия (DXA) при пациенти с CD, е променливо и отчита между 38 и 72% при диагностициране и между 9 и 47% при пациенти, лекувани с DLG. Ниското КМП е по-често при възрастни и е налице дори при асимптоматични пациенти при диагностициране. Тежестта на костното засягане зависи от пола, възрастта, състоянието преди или след менопаузата, тежестта и продължителността на заболяването и други съпътстващи заболявания. Няколко проучвания показват, че GFD води до подобряване на костната минерализация.

Duerksen et al.Оценяват промените в КМП при серопозитивни пациенти на изходно ниво и при проследяване и ги сравняват със серонегативни контроли. За да направят това, те включиха пациенти от базата данни на Манитоба в Канада, които бяха по-възрастни или равни на 40 години, изходни серологични тестове за CD и поне две BMD оценки.

43-те серопозитивни случая са имали КМП в гръбначния стълб и бедрото под изходното ниво в сравнение с 233-те серонегативни контроли на сходна възраст и пол. При проследяване серопозитивните пациенти са имали значително увеличение на КМП от 10,8% в гръбначния стълб и 7,1% в тазобедрената става в сравнение с 2,4 и 0,5%, съответно, в серонегативните контроли. Средният интервал между КМП е 2,4 ± 1,3 години в серопозитивната група и 3,5 ± 1,5 години в серонегативната група.

От друга страна, сред популацията от пациенти с остеопороза, серологичните тестове показват честота от 3,4% за CD в сравнение с 1% разпространение, показано от общата популация. По този начин CD трябва да се вземе предвид при диагностичния подход на вторичните причини за остеопороза. Докато разпространението на CD при пациенти с ниска BMD вероятно е по-високо, отколкото сред общата популация, рутинният скрининг при всички пациенти с ниска костна маса не се препоръчва. Той трябва да бъде насочен към случаи с по-висок риск като тежка остеопороза или остеопороза, рефрактерна на лечение, и към тези пациенти с дефицит на витамин D или хипокалциурия, въпреки че получават адекватни добавки.

► Костна микроархитектура при цьолиакия

Периферната количествена компютърна томография с висока разделителна способност (HR-pQCT) е нов неинвазивен образен метод, който позволява оценката на триизмерните характеристики на костната микроархитектура. Неговата висока разделителна способност позволява отделно измерване на кортикалното и трабекуларното отделение, като се постига по-задълбочен подход към патофизиологията на костните заболявания. С използването на тази нова техника може да се установи значително влошаване на микроархитектурата на периферните кости при 31 жени в пременопауза, наскоро диагностицирани с CD.

Пациентите са сравнени с кохорта от 22 здрави жени на сходна възраст и индекс на телесна маса, като е установено значително влошаване на повечето от оценяваните параметри. Пациентите с CD са имали ниски нива на витамин D и повишен паратиреоиден хормон (PTH) и маркери за костна резорбция. Трабекуларната кост, която е най-метаболитно активната област, е най-засегната, като трабекуларната плътност е с 26% по-ниска при жени с CD, отколкото в контролната група.