Кога и как да започнете ентерално хранене при изключително преждевременно
Патриша Мена Н. 1
1. Доктор. Болница Сотеро дел Рио.
Кога и как да започнете ентерално хранене при изключително преждевременно?
През последните 15 години възрастта на започване на ентерално раждане при преждевременно раждане с много ниско тегло при раждане (VLBW) се е променила значително. Развитието на парентерално хранене и страхът от некротизиращ ентероколит (NEC) обуславят късното започване на ентерално хранене при високорискови недоносени бебета през 80-те години. Ограниченото развитие на парентералното хранене и оцеляването на по-малко тежки недоносени деца У нас предотврати започването на ентерално раждане да закъснее със северноамериканския опит, където беше отложено до третата или четвъртата седмица от живота. Изследвания върху ефектите на хранителните вещества и продължителното гладуване върху стомашно-чревната физиология поставят под съмнение тази клинична практика и през последното десетилетие са проведени контролирани проучвания, които подкрепят ранното използване на ентерален прием.
Какви са ефектите от минималното ентерално хранене?
Осигуряването на малки количества мляко по ентерален път, по-малко от 20 ml/kg/ден, се нарича минимално ентерално хранене, ранно ентерално стимулиране или трофично хранене. Многобройни проучвания показват различни полезни ефекти от минималното ентерално хранене, без документирани значителни неблагоприятни ефекти.
Ранният прием на мляко модифицира чревната подвижност с появата на по-подредени модели на подвижност, по-голямо присъствие на мигрираща двигателна активност и по-кратка продължителност на чревния транзит. Не е наблюдаван ефект на глюкозен серум, вода или силно разредено мляко (1/3 разреждане) върху съзряването на чревната моторика.
Хранителните вещества в чревния лумен, особено протеините и мазнините, освобождават трофични хормони и пептиди като гастрин, холецистокинин, мотилин, невротензин, като по този начин подобряват жлъчния поток, чернодробната функция и глюкозния толеранс. Освен това те осигуряват директно хранене на ентероцита.
Активната абсорбция, измерена чрез d-ксилозен тест, и 3-метил D глюкоза, нива на дизахаридаза и чревна пропускливост, измерена чрез екскреция на лактулоза, узряват по-бързо с минимално ентерално хранене.
Използването на ентерално хранене през първата седмица от живота е свързано с по-добра еволюция на растежа, толерантност към храната, по-малко дни фототерапия, дни на хоспитализация, епизоди на потвърден сепсис и не е увеличило значително потенциалните рискове: или NEC, белите дробове аспирация или дихателни усложнения.
Кога да започнете ентерално хранене при VLBW?
Настоящата препоръка е да се започне хранене рано, от първия ден при сравнително здраво недоносено бебе, без големи перинатални промени, независимо от теглото.
При първоначално болното недоносено бебе, хемодинамичната и метаболитната ситуация трябва да се стабилизират. След като оксигенацията, кръвното налягане и киселинното алкално състояние са нормални, може да се започне ентерално раждане.
При недоносени бебета с вътрематочно забавяне на растежа (IUGR) и при новородени с патологии като тежка асфиксия, полиглобулия, вродени, цианотични и сърдечни заболявания с малък поток, началото на ентералното хранене се отлага до по-голяма стабилност, поради по-високия риск от NEC в тези случаи, но не е оценено колко дълго трябва да се поддържа тази мярка, която варира между 48 часа и 5 до 6 дни.
Как да управлявате?
Ентералното доставяне се прилага чрез болусна назогастрална или златна сонда. Практиката на хранене на крайно недоносените всеки час не се оценява експериментално, изисква повече човешки ресурси и реалната полза не е документирана. Остатъците са чести при много частично хранене, тъй като средното време за изпразване на стомаха е 35 минути за кърмата, но 70 за млечните храни, като първата фаза на изпразване е по-бърза от втората.
Най-малко три рандомизирани контролирани проучвания са стигнали до заключението, че няма предимства при използването на продължително хранене спрямо болусно хранене за започване на ентерално раждане при изключително недоносени бебета. Непрекъснатото хранене изисква физически ресурси и увеличава разходите. В случай на неуспех на болусната доставка, чревният двигателен отговор може да бъде стимулиран с бавна инфузия за един до два часа, тъй като при тази инфузия е документирана по-зряла моторика, отколкото когато храненето е в бърз болус. Въпреки че непрекъснатото хранене не е оправдано за започване на преждевременно хранене, то е показано при хроничен пациент с бронхопулмонална дисплазия или при сърдечно заболяване със сърдечна недостатъчност, при което намалява енергийните разходи и минимизира дихателните проблеми, както и при деца със специфични стомашно-чревни патологии.
Храненето с йеюнал увеличава усложненията и смъртността, то е показано само при гастродуоденална хирургична патология, която го изисква.
Най-документираната практика е прилагането чрез назо или орогастрален сонда на бавни болуси, разделени на всеки 3 часа, от добре хомогенизирано мляко.