КЛИНИЧЕН СПЕКТЪР НА АНАЛИЗ НА РЕКТОВАГИНАЛНАТА ФИСТУЛА НА 38 ПАЦИЕНТА
Д-р. Guillermo Bannura C., Jaime Contreras P., Carlos Melo L., Alejandro Barrera E.
Служба и отделение по хирургия. Клинична болница San Borja Arriarán, Университет на Чили.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ректовагинална фистула; хирургично лечение
Представен е ретроспективен анализ на хирургично лечение при 38 пациенти с ректо-вагинална фистула (RVF) за период от дванадесет години. Определя се като обикновен RVF, когато е нисък, по-малък от 2,5 cm и е с травматичен или инфекциозен произход, а като комплекс е, ако е висок, по-голям от 2,5 cm и с неопластичен, актиничен или възпалителен произход. Най-честата етиология е неопластична, 39% (15/38): поради персистиране на рак на маточната шийка при 10 пациенти, лекувани с лъчетерапия, операция или и двете; ректален карцином при 3 пациенти и анален рак при 2. Двама пациенти с ректален карцином са лекувани с радикална хирургия и консервиране на сфинктер при единия и задна екстентерация от друга, те оцеляват без заболяване до и 60 месеца.
И двата случая с анален рак се управляват със задна екстентерация, тъй като туморната персистенция след получаване на радио и химиотерапия по схемата nigro.
Actinic RVF присъстват в 34% (13/38); дванадесет от тях са били лекувани чрез операцията на Паркове (колонална анастомоза и ректална мукосектомия), успешна при всички тях, въпреки че 40% са имали някакъв вид континенция. Четирима пациенти с RVF (11%) са последица от усложнения на тазовата хирургия, трима от тях са затворени само след отклоняваща процедура.
Акушерските RVF (16%) бяха възстановени чрез локална процедура с помощта на дебел ректален клапан и едновременно възстановяване на сфинктера винаги с добри резултати. В случаите на рак на маточната шийка с туморни остатъци, отклоняваща верижна сигмоидостомия е била достатъчна при повечето от тях, а някои от тях и с 26-месечна преживяемост. В тази серия 84% са сложни RVF и 50% от тях са подложени на коремна радикална хирургия без нужда от постоянна стомия. Поредиците от RVF са разнородни по състав поради разликите в етиологията на всяка група, което затруднява сравнителните проучвания.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ректовагинални фистули, хирургично лечение
ВЪВЕДЕНИЕ
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Ние правим ретроспективен преглед на предшествениците на всички пациенти, оперирани последователно за RVF в периода между януари 1989 г. и декември 2000 г. Анализират се клиничните аспекти, класификацията и резултатите от хирургичното лечение, както и дългосрочното проследяване. Използваната класификация определя проста VRF като такава, която засяга ректовагиналната преграда в средната или долната трета, има диаметър по-малък от 2,5 cm и чиято етиология е травматична или инфекциозна, и сложна VRF, ако е висока, по-голяма от 2,5 cm в диаметър и на възпалителна, актинична или неопластична етиология и повтаряща се VRF (1, 7). За оценка на следоперативната континенция е използвана клиничната класификация, която определя степента на инконтиненция като невъзможност за контрол на газовете, степен 2 - липсата на контрол на течните изпражнения и степен 3 - неспособността да се контролират твърдите изпражнения. Проследяването беше извършено чрез контрол в специалната поликлиника или чрез телефонно интервю.
Десет пациенти със средна възраст от 46 години (крайности 28-58) са оперирани за RVF вследствие персистиране на тумора след лъчетерапия (6 от тях с операция) за рак на маточната шийка (Ca UC). При тях е извършена само една дефункционализация, посредством сигмоидна бримкова колостомия при 6 пациенти, циклична илеостомия при 3 и напречна колостомия при 1, като всички те са починали от основното заболяване между 4 и 26 месеца след като стомията е била изпълнени.
Като цяло, RVF подходът е директен корем при 16 пациенти (42%), 4 с резекция на неопластичната фистула и 12 актинични, подложени на реконструктивна хирургия, без рецидив на фистулата и без окончателна стомия при 13 от тях. При 12 пациенти с RVF поради персистиране на тумора, фистулата не е адресирана директно и е извършена само проксимална дефункционализация, за да се подобри качеството на живот. От 4-те пациенти с ятрогенен VRF, спонтанно затваряне е постигнато при 3 чрез преходна стома и 6-те случая на VRF след раждането са ремонтирани с локален подход със задоволителни резултати (Таблица IV). В обобщение, локалният подход е извършен само в 6 случая, 42% (16/38) от случаите изискват окончателна стомия за управление на RVF и, с изключение на прости фистули, при 50% (16/32) от сложни фистули, постигнато е затваряне на фистулата (13 с помощта на сложна техника за възстановяване и 3 с преходна стома) със запазване на сфинктера.
Освен патогномоничните симптоми на VRF, може да има диария, ректална спешност, елиминиране на лигавицата, ректално кървене и коремна болка, която варира в зависимост от основната патология. Предоперативната фекална инконтиненция изисква внимателна оценка, тъй като фекалното отделяне през вагината е трудно да се разграничи от увреждането на сфинктера (2).
В тази серия се наблюдава ясно преобладаване на неопластични и актинични фистули, докато RVF от акушерски произход съответстват само на 16% от общия брой. Въпреки че в повечето чуждестранни серии този процент варира между 50 и 90% (4,5,9-11), в най-голямата поредица, публикувана от клиниката Mayo с 252 случая, той не надвишава 11% (6). Това се обяснява с различните референтни модели на пациентите, които всяка институция има по-специално, и, от друга страна, е вероятно понастоящем да има глобално намаляване на това усложнение, което през последните десетилетия се е увеличило до 0,1% от доставките (12). Не ни се е налагало да лекуваме фистули вследствие на възпалителни заболявания (9,13), ендометриоза, като усложнение на хирургичното лечение на аноректална фистула или поради патология на Бартолиновата жлеза.