Калциеви бъбречни камъни - Статии - IntraMed
Представяне на казус
43-годишен мъж, консултиран за повтарящи се камъни в бъбреците. Пациентът премина първия си камък 9 години преди консултацията и имаше още 2 симптоматични камъка. Анализът на всички отстранени камъни показа, че те са съставени от високо съдържание на калциев оксалат (80%), придружен от 2% калциев фосфат. Анализът на урината, събрана в продължение на 24 часа в периода без лечение, има повишено ниво на калциев оксалат (108 mg) и обем от 1,54 литра; с рН 5,8. Пациентът е бил лекуван с 20 до 40 mmol калиев цитрат/ден. Как трябва да се оценява и лекува този пациент?
Клиничният проблем
В Съединените щати разпространението на бъбречните камъни се е увеличило през последните 30 години и се смята, че до 70-годишна възраст 11% от мъжете и 5,6% от жените ще страдат от симптоматичен камък. Рискът за белите е 3 пъти по-висок от черния. Около 80% от камъните са съставени от калциев оксалат с различни количества калциев фосфат. След като калциевият камък бъде отстранен или извлечен, той ще бъде анализиран. След преминаването на първото изчисление рискът от рецидив е 40% на 5 години и 75% на 20 години. 43% до 80% от пациентите с повтарящи се калциеви камъни, които са участвали като контролни субекти в рандомизирани, контролирани проучвания за интервенция, са имали ново образуване на камъни в рамките на 3 години.
Доказано е, че образуването на камъни е свързано с по-високи нива на хронични бъбречни заболявания и хипертония, увеличения, които не са напълно обяснени от затлъстяването, което е рисков фактор за всяко от тези състояния.
Въпреки че много наследствени и системни заболявания са свързани с калциеви камъни в бъбреците, повечето са идиопатични. Повечето пациенти с идиопатични камъни имат поне една метаболитна аномалия. Профилактиката изисква диагностика на системно заболяване и модифицируеми фактори.
Патогенеза
Физикохимични фактори
Най-важният фактор за образуването на камъни е пренасищането, често изразено като съотношение на концентрацията на калциев фосфат или оксалат в урината към тяхната разтворимост. С нива на пренасищане 1 те могат да се зароди и да растат, насърчавайки образуването на камъни. Пренасищането обикновено е по-голямо при пациенти с повтарящи се камъни в бъбреците, отколкото при тези без камъни, а видът на образуваните камъни е корелиран с пренасищане на урината. Пренасищането с калциев оксалат е независимо от рН на урината, но пренасищането с калциев фосфат се увеличава много бързо в присъствието на pH 6 или 7. Тъй като камъните с калциев оксалат се образуват върху началния слой калциев фосфат, оптималното лечение е да се намали пренасищането на двете соли. Повечето 24-часови тестове за риск от камъни в бъбреците, извършвани в специализирани лаборатории, изчисляват стойностите на пренасищане.
Урината също съдържа вещества, които могат да ускорят или забавят кристализацията на урината. В момента единственото вещество, което може да бъде модифицирано на практика, е цитрат, който може да забави растежа на калциевите кристали.
Анатомичните аномалии, особено тези, причиняващи уринарна ектазия (като запушване на уретеропелвисовата връзка, подковообразен бъбрек или поликистозен бъбрек), могат да утаят или влошат образуването на камъни. Пациентите само с един функциониращ бъбрек са особено изложени на риск, тъй като преминаването на камъка с запушване на уретера може да доведе до остра бъбречна недостатъчност.
Метаболитни фактори
Пренасищането се благоприятства от дисбаланса между отделянето на калций, оксалат и вода. Като цяло, хиперкалциурията, най-честата метаболитна аномалия при пациенти с повтарящи се калциеви камъни, е фамилна и идиопатична и е силно повлияна от диетата. Чревната абсорбция на калций се увеличава при хора с идиопатична хиперкалциурия, но калцемията остава непроменена, тъй като абсорбираният калций бързо се екскретира. Често при диета с ниско съдържание на калций тези хора отделят повече калций, отколкото консумират, но отделянето на калций в урината също се увеличава значително след поглъщане на хранителни вещества с дефицит на калций, като перорална глюкоза; В тези случаи единственият възможен източник на калций са костите. Въпреки че понякога хиперкалциурията се разделя на 2 типа (чрез абсорбция или резорбция и чрез бъбречна загуба), тази класификация не е полезна като терапевтично ръководство. Въпреки това, за идентифициране на пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм е необходимо да се определи калций.
Количеството отделен оксалат е малко по-високо при пациенти с повтарящи се калциеви камъни, отколкото при пациенти без литиаза, вероятно поради по-голяма чревна абсорбция на оксалат. Приемът на аскорбинова киселина и високо протеиновата диета могат да увеличат производството на оксалат. Тъй като калцият се свързва с оксалат в червата и инхибира неговата абсорбция, оксалатът се абсорбира най-добре при диета с ниско съдържание на калций. Това може да е една от причините диетата с ниско съдържание на калций да не може да предотврати повторната поява на камъни. Цитратът е хелатор на калций в урината, поради което намалява пренасищането и намалява растежа на кристалите; хипоцитратурията е рисков фактор за образуване на камъни. Дисталната тубуларна ацидоза, хипокалиемия и инхибитори на карбонахидразата (напр. Топирамат) причиняват хипоцитратурия, но причината за това състояние е неизвестна при повечето пациенти с повтарящи се камъни в бъбреците. Hyperuricosuira, често вторична при диета с високо съдържание на пурин, също насърчава образуването на калциеви камъни, като намалява разтворимостта на калциевия оксалат.
Хистопатология
Интраоперативни проби от папиларна биопсия от пациенти с повтарящи се камъни в бъбреците показват, че моделът на кристално отлагане се различава в зависимост от вида на камъка. Идиопатичните калциево-оксалатни камъни се образуват в интерстициума на калциево-фосфатни отлагания (плаката на Рандал), върху папиларната повърхност, докато идиопатичните калциево-фосфатни камъни са свързани с отлагането на кристали в медуларните събирателни каналчета, съдържащи предимно апатит, понякога смесен с други кристали