Язвен колит - Болести на храносмилателния тракт - Болести - Вътрешни болести на основата
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al; Европейска организация на Crohn’s и Colitis [ECCO]. Трети европейски консенсус, основан на доказателства за диагностика и лечение на улцерозен колит. Част 2: Текущо управление. J Crohns Колит. 2017 юли 1; 11 (7): 769-784. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx009. Erratum в: J Crohns Colitis. 2017 декември 4; 11 (12): 1512. PubMed PMID: 28513805.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх
Улцерозният колит (UC) е неспецифично хронично възпалително състояние на лигавицата на дебелото черво, което е засегнато в различна степен, но непрекъснато, включващо ректума и което се характеризира с обикновено рецидивиращ/ремитиращ ход.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх
1. Симптоми: първата и най-честата са диария с наличие на кръв в изпражненията (до 20 изхождания на ден). При пациенти с промени, ограничени до ректума, навикът на червата може да е нормален и дори да доведе до запек. В тези случаи единственият симптом на заболяването е кървенето. Често има слабост и загуба на тегло. При най-тежките кризи: дехидратация, тахикардия, оток, дифузна или локализирана коремна болка при палпация, треска. Симптоми на чревни или извън чревни усложнения → по-късно.
2. Клинични форми: чревното засягане може да бъде ограничено до ректума или да се простира проксимално по дифузен начин, обхващайки сегмент или цялото дебело черво, а понякога и дисталния илеум. От практическа гледна точка, поради лечението (локално срещу системно), то се разделя на
1) проктит: не засяга сигмоидното дебело черво
2) дистална форма (вляво): промени, ограничени до дисталния сегмент на дебелото черво; не превишавайте сгъването на далака на дебелото черво (възможно е локално лечение)
3) обширна форма: възпалението надвишава сгъването на далака на дебелото черво и понякога обхваща цялото дебело черво, в който случай системното лечение е от съществено значение.
3. Естествена история: хроничен ход, често с остри епизоди и ремисии. Фактори, които предизвикват рецидиви: психически стрес, хранителни промени, аналгетици (особено НСПВС), чревни инфекции и други органи, лекувани с антибиотици.
4. Клинична класификация на тежестта на рецидивите на заболяването (според Truelove-Witts)
1) лека: º C, сърдечна честота 11,5 g/dl, тежка HSV: ≥6 движения на червата/d с голямо количество кръв в изпражненията, плюс ≥1 от следните: треска> 37,8 º C, сърдечна честота> 90/min, HSV концентрация на хемоглобин> 30 mm през първия час, C-реактивен протеин> 30 mg/l (среща се при пациенти с голямо участие, обикновено на цялата лява половина или цялото дебело черво)
3) умерено: ≥4 изпражнения/d с кръв, температура ≤37,8ºC, сърдечна честота ≤90/min, концентрация на хемоглобин ≥10,5 g/dl, HSV ≤30 mm през първия час, протеин C- реактивен ≤30 mg/l (междинни характеристики между лек и тежък рецидив).
1. Лабораторни тестове: няма специфични промени за UC. В активната фаза на заболяването,
1) характеристики на възпалително състояние: повишена концентрация на С-реактивен протеин и повишена HSV, тромбоцитоза, левкоцитоза
2) анемия, хипоалбуминемия и електролитни нарушения при тежки рецидиви
3) автоантитела срещу перинуклеарни антигени на гранулоцити (pANCA), налични в a
60% от пациентите; може да е важно при диференциалната диагноза с болестта на Crohn → Таблица 19-1
4) повишена концентрация на калпротектин в изпражненията.
2. Образни тестове
1) Рентгенова снимка на корема: при най-тежките рецидиви може да се докаже разтягане на дебелото черво (напречен диаметър на дебелото черво в средната равнина ≥5,5 cm → Фиг. 19-1).
2) Клизма непрозрачна: в момента се използва поради наличието на ендоскопски тестове. В началната фаза на заболяването разкрива гранулации и повърхностни язви на лигавицата, след това псевдополипи; при хроничната форма липсва хаустрация и скъсяване на червата (изображение на тръбата), полезно при диагностицирането на стриктури и рак на дебелото черво. При 15-20% от пациентите с разширение до цялото дебело черво, променен образ на крайния сегмент на илеума (обратен илеит): отворена илеоцекална клапа, разширен чревен лумен, сплескана лигавица. Не провеждайте това проучване по време на тежък рецидив, тъй като може да причини остро разширяване на дебелото черво.
3) Ултразвук, КТ, ЯМР: удебеляване на чревната стена, загуба на хаустра. В КТ (в случаите на противопоказание на клизмата с контраст) се наблюдават по-дълбоки язви и псевдополипи, а понякога и пневмоперитонеум в случаи на микроперфорация, често тръбен лумен на засегнатия сегмент.
3. Ендоскопия: първото проучване (обикновено фибросигмоидоскопия) при остро състояние без предварителна подготовка (чревни процедури за почистване, особено фосфатни клизми, могат да променят ендоскопското състояние); за диагностика е необходима биопсия. Ендоскопска оценка на активността и вземане на биопсия в тежки случаи за изключване на CMV инфекция с помощта на имунохистохимични техники
1) ниска активност: зачервена и оточна лигавица, с малко видима и дифузна съдова мрежа
2) умерена активност: липсва съдова мрежа, ронлива лигавица, контактно кървене, ерозии
3) висока активност: улцерации и спонтанно кървене от лигавицата, в хронични случаи могат да се видят атрофия на хаустрациите, възпалителни полипи (псевдополипи), стеноза на дисталния сегмент на дебелото черво.
По време на периода на ремисия външният вид на лигавицата може да е нормален.
Колоноскопия: това е изследване по избор, противопоказано е при много пациенти с активно възпаление или остри чревни усложнения. Необходимо е за оценка на тежестта на лезиите, диференциална диагноза с болестта на Crohn и за наблюдение на рака.
4. Хистологично изследване: хистологичната картина зависи от стадия на заболяването. В активната фаза: неправилна повърхност и улцерации на лигавицата, увеличен брой на лимфоцитите и плазмените клетки в собствената ламина на лигавицата, гранулоцитна и гнойна инфилтрация на криптите и криптични абсцеси, задръстване и намаляване на броя на бокаловите клетки. Във фаза на ремисия: промяна на архитектурата на жлезистия канал, изтъняване на мускулатурата на лигавицата, метаплазия на клетките на Панет.
Диагнозата се основава на клиничната картина, ендоскопията и резултата от хистологичното изследване на биопсиите на дебелото черво. Трябва да се изключи инфекциозна причина като източник на диария (включително инфекция с C. difficile).
Основно бактериални (салмонела, шигела, кампилобактер, йерсиния, гонококи) и паразитни диарии (напр. Амебиаза), псевдомембранозен колит, болест на Crohn → Таблица 19-1, ректален или ректосигмоиден рак, исхемичен колит, дивертикулит на дебелото черво, радиационен проктит.
1) Аминосалицилати (активна молекула: 5-аминосалицилова киселина или 5-ASA: сулфасалазин PO; мезалазин (чист 5-ASA) PO, супозитории, суспензия на клизма; други, например олсалазин, балсалазид. По време на лечението с допълнителен сулфасалазин с фолиева киселина, особено при бременни жени (2 mg/ден).