Индукционна терапия, комбинираща имуноглобулини, плазмафереза ​​и ритуксимаб при пациенти

терапия

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Нефрология (Мадрид)

версия В он-лайн версия ISSN 1989-2284 версия В отпечатана версия ISSN 0211-6995

Нефрология (Madr.) В т. 30 В № 2 В Кантабрия В 2010

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Индукционно лечение чрез комбиниране на имуноглобулини, плазмафереза ​​и ритуксимаб при свръхчувствителни пациенти, получаващи трупен бъбречен алографт

Ключови думи: Свръхчувствителни пациенти, бъбречна трансплантация, плазмафереза, имуноглобулини, ритуксимаб.

Въведение

Последните индукционни лечения, използващи комбинацията от плазмафереза ​​или имуноадсорбция плюс прилагането на интравенозни имуноглобулини и/или ритуксимаб, направиха трансплантацията възможна при пациенти с висок имунологичен риск с приемлива средно и дългосрочна преживяемост на присадката .

В болницата Universitario de Canarias през май 2008 г. стартирахме протокол за индукционно лечение на хиперсенсибилизирани пациенти, използващи интравенозни имуноглобулини, плазмафереза ​​и ритуксимаб плюс тройна имуносупресия с преднизон, такролимус и микофенолат мофетил (MMF). Представяме резултатите от този протокол, приложен за 4 пациенти от нашия център.

Пациенти със свръхчувствителност се обмислят, ако имат реактивен титър на антитела срещу HLA антигенния панел (PRA), по-голям от 75%, определен от медиирана от антитела цитотоксичност (CDC) и луминекс. Изискванията за извършване на трансплантация на свръхчувствителен пациент в нашия център бяха: да се) отрицателно кръстосано съвпадение преди бъбречна трансплантация поради цитотоксичност и б) "виртуално кръстосано съвпадение" преди бъбречна трансплантация отрицателно, тоест отсъствие на HLA клас I или II антигени при донора, които в миналото са произвеждали алореактив в реципиента.

Имуносупресивното лечение се състои от:

1. Преди операция: орален такролимус 0,1 mg/kg, MMF 2 g.

2. Интраоперативно: метилпреднизолон 500 mg i.v. и първа доза ATG (тимоглобулин) (1,25 mg/kg телесно тегло) до завършване на 7 дози през следващите дни.

3. MMF 2 g/ден.

4. Преднизон 1 mg/kg/ден първите 48 часа и последващо намаляване до 0,2 mg/kg/ден през първия месец след трансплантацията.

Десенсибилизиращото лечение се състои от:

1. Първи ден след трансплантацията: ритуксимаб 375 mg/m 2, който се повтаря при същата доза на седмия ден.

2. Плазмафереза ​​на 3, 5 и 7 ден след трансплантацията, с инфузия на i.v. имуноглобулини. в доза от 0,5 g/kg тегло след всяка сесия и впоследствие бустер от 1 g/kg на 10, 11 и 30 дни след трансплантацията.

Предложените плазмени нива на такролимус при проследяване варират от 10 до 12 ng/ml през първия месец, 8 до 10 ng/ml през месеци 1 до 6 и 7 до 9 ng/ml от шестия месец. Популациите на CD19 +/CD20 + лимфоцити и възможната поява на опортюнистични инфекции се наблюдават чрез PCR откриване на CMV, серология на вируса на Epstein-Barr, парвовирус B-19 и полиомавирус BK 8. Профилактиката на инфекция за цитомегаловирус се извършва с ганцикловир/валганцикловир и тази на Pneumocystis jirovecii с триметоприм-сулфаметоксазол. Получено е информирано съгласие при всички пациенти.

В случай на влошаване на бъбречната функция, което не е второстепенно по очевидна причина, се извършва трансплантационна биопсия и оцветяване с C4d 9,10. Острото медиирано отхвърляне се лекува с три сесии плазмафереза ​​дневно и 2 до 5 през други дни, заедно с инфузия на имуноглобулини (0,25 g/kg) след всяка сесия и 1 g/kg след последните 11. Освен това бяха приложени две дози, разделени от седмица 12-14, ритуксимаб 375 mg/m 2. Ако отхвърлянето е от тежък клетъчен тип, то се лекува с болуси на метилпреднизолон и ATG или OKT3 15 .

Представяме резултатите от нашия протокол, приложен към 4 пациенти от нашата служба.

Клинични случаи

46-годишен мъж с интерстициална нефропатия, който е бил на хемодиализа (HD) в продължение на 8 години, с две предишни трансплантации през 2000 и 2004 г., с максимални циркулиращи и настоящи анти-HLA-I и II антитела от 75-80%. Първата присадка е загубена 4 месеца след трансплантацията поради остро отпадане на съдовете от степен III, а втората присадка никога не е била функционална. Той развива хемолитичен уремичен синдром и медиирано от антитела отхвърляне, което изисква трансплантектомия месец след трансплантацията. Той е бил политрансфузиран пациент и специфичността на анти-HLA-I луминекса е била насочена срещу антигените А1, В5, В5с, В35, В53, В51, В8, В15 и анти-HLA-II спецификите са насочени срещу DR3, DR6, DR11, DR12, DR13, DR14, DR16, DR 51, DR52.

Третата трансплантация на бъбрек е извършена на 2 юли 2008 г. с 16-годишен донор, чийто тип е A24, A32, B40, B57, DR4, DR-. Типът приемник беше A23, A68, B41, B47, DR1, DR4.

Пациентът не е имал предишна луминекс позитивност за специфични антитела срещу HLA антигените на новия му донор (отрицателен виртуален кръстосан мач). Пациентът е получил индукционен имуносупресивен протокол, както е описано по-горе и последващото развитие е много благоприятно, с незабавна бъбречна функция и креатинин при освобождаване от 0,9 mg/dl. Таблица 1 и Фигура 1 показват развитието на параметрите на бъбречната функция и други по време на проследяването. Пациентът не е имал незабавни странични ефекти с вливането на лекарството. PCR на CMV, BK вируси и хепатотропни вируси са отрицателни по време на еволюцията. Броят на CD19 + е 0,90 ± 0,02%.

маса 1. Еволюция на аналитичните и клиничните параметри на пациентите

ИПП: инфекция на пикочните пътища; BK вирус: полиомавирус; CMV: цитомегаловирус.
Обща преживяемост на пациента през първата година: 100%.
Обща преживяемост на присадката през първата година: 100%.

Фигура 1. Еволюция на креатинин през първата година

40-годишен мъж с диабет тип 1 и диабетна нефропатия, който е бил на HD от 15 години. Той не е получил бъбречна присадка, максималният процент на антитела срещу HLA-I е 100%, а настоящият е 98%. Той е бил политрансфузиран пациент и от luminex не са открити антитела срещу HLA-II. Специфичността на анти-HLA-I е насочена срещу антигените B5, B5c, B15, B15c, B13, B7, B45, B12. Той претърпя трансплантация на 27 юни 2008 г. Типирането на получателя беше A2, A24, B14, B27, DR3, DR4 и това на неговия донор, на 43 години, A2, A68, B39, B-, DR4, DR16. Виртуалният кръстосан тест е отрицателен и първоначално еволюира с незабавна бъбречна функция, достигайки креатинин при освобождаване от 1,1 mg/dl (Таблица 1 и Фигура 1). Не е имало епизоди на остро отхвърляне в периода след трансплантацията или непосредствени странични ефекти с лекарството. CRP на вируса BK в урината при изхвърляне е под 10 7 копия/ml и в плазмата 22 копия/ml. Броят на CD19 + е 0,9 ± 0,012%.