Индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза; Какво; има ново; Клинична ревматология
Клинична ревматология е официалният орган за научно разпространение на Испанското общество по ревматология (SER) и Мексиканския колеж по ревматология (CMR). Клиниката по ревматология публикува оригинални научни статии, статии, рецензии, клинични случаи и изображения. Публикуваните проучвания са предимно клинични и епидемиологични, но също така и основни изследвания.
Индексирано в:
Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Индекс на цитиране на възникващи източници), IBECS, IME, CINAHL
Следвай ни в:
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
Индуцираната от глюкокортикоиди остеопороза (OIGC) е втората най-честа причина за остеопороза след постменопаузата и първата причина за вторична остеопороза и се счита за парадигма на медикаментозната остеопороза. Вертебралните фрактури също са най-честата последица от прилагането на хроничен глюкокортикоид (GC) и 30-50% от тези пациенти могат да имат фрактура1, въпреки че само една трета от вертебралните фрактури са симптоматични. В допълнение, GC имат широко приложение и доказана ефективност при многобройни заболявания и не е изненадващо, че за ревматолозите OIGC се превърна в чест клиничен проблем, тъй като ревматоидният артрит и polymyalgia rheumatica са болестите, които най-често се свързват с употребата на GC, само след заболявания на дихателната система като хронична обструктивна белодробна болест и астма 3 .
Ще се опитаме да разгледаме най-актуалните аспекти на патогенезата на OIGC и как да подходим към нея от клинична гледна точка на превенцията и лечението.
Етиопатогенеза на OIGC
Етиопатогенезата на CIGO е многофакторна и включва системни ефекти и локални костни ефекти (фиг. 1). В допълнение към известните ефекти на GC чрез намаляване на половите хормони и образуване на миопатия, която може да предразположи към повишени падания, патогенезата на OIGC традиционно се обяснява като увеличаване на костната загуба, причинена от вторичен хиперпаратиреоидизъм, който се дължи на действието на GC, които намаляват абсорбцията на калций в червата и увеличават отделянето с урината.
Фигура 1. Патогенеза на индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза. PTH: паратирин; RANKL: ядрен фактор капа-В активатор рецепторен лиганд; DV: витамин D. (Адаптиран от Rubin et al 4.)
И въпреки че не е изключено да има функционален ефект на GC върху динамиката на секрецията на паратирин (PTH) (с намаляване на непрекъснатото или тонично освобождаване, за да стане по-пулсиращо или циклично), разликите от клинично естество (с различно местоположение на фрактурата), денситометрична (с различно участие на трабекуларната и кортикалната кост) и хистоморфометрична (с различна промяна на костния обмен) между развита остеопороза при първичен хиперпаратиреоидизъм и кортикостероиди, в допълнение към това, че не е установено постоянно увеличение на PTH серума при пациенти, лекувани с GC, са поставили под въпрос дали хиперпаратиреоидизмът е основният патогенетичен механизъм при кортикостероидна остеопороза. От друга страна, наскоро демонстрираната ефикасност на PTH при лечението на OIGC би била парадоксална, ако основният му механизъм на производство е излишък от този хормон 4 .
Всичко по-горе, заедно с хистоморфометричните находки от биопсии на пациенти с CIGO, където това, което може да се види, е преобладаващо състояние на трабекуларната кост с намаляване на параметрите на костното образуване, накара Manolagas et al 5 да предположат, че фактът е по-значим в патогенезата на CIGO е остеобластична дисфункция, която води до намаляване на костната формация, с непълно запълване на костната ремоделираща празнина.
GC имат пряк ефект върху костните клетки: остеобласти, остеоцити и остеокласти (фиг. 2) 6. В остеобластите те произвеждат намаляване на техния брой и функция, както и увеличаване на тяхната апоптоза, с последващо намаляване на костната формация. Апоптозата също се увеличава в остеоцита, с намаляване на възстановяването на увреждане на микробони 7. GC също действат чрез увеличаване на остеокластогенезата и това действие се упражнява, поне отчасти, чрез остеобласта, тъй като те увеличават експресията от него на рецепторния лиганд на активатора на ядрения фактор капа-В (RANKL) и намаляват експресията на остеопротегерин (OPG) с увеличаване на съотношението RANKL/OPG, което причинява увеличаване на ос-теокластите и костната повърхност, която се подлага на резорбция 5 .
Фигура 2. Преки ефекти на глюкокортикоидите върху костните клетки. (Адаптирано от Mazzioti et al. 6.)
Следователно CIGO ще се осъществи в две фази (фиг. 1): бърза начална, с увеличаване на костната резорбция, обяснена преди това с теорията за вторичния хиперпаратиреоидизъм и, след най-новите научни доказателства, с действието на GC върху OPG/RANKL система и друга по-бавна и прогресивна фаза, в която преобладава намаляването на костната формация и което в крайна сметка е основната характеристика на OIGC.
В допълнение към гореспоменатите директни ефекти, действието на GC се медиира от промени в костните растежни фактори и техните транспортни протеини, между другото, по-ниско производство на инсулиноподобен растежен фактор 1 (IGF-1), растежен фактор, трансформиращ бета (TGFβ) и фибробластен растежен фактор (FGF-2), като по този начин допринася за намаляването на костната формация 8 .
Освен това, провъзпалителните цитокини, произведени от основното заболяване, срещу което се използват GC, могат да допринесат и/или да продължат костната загуба, произведена от тях. По този начин, интерлевкин (IL) 1β и фактор на туморна некроза алфа (TNFα) могат да модулират изоензимите на 11-β-хидроксистероид дехидрогеназа (ензим, който контролира взаимопревръщането на неактивен кортизон в активен кортизол), като по този начин повишава клетъчната чувствителност към концентрациите на GC и неговите ефекти се засилват 6,8 .
Риск от остеопороза и фрактура при пациент, получаващ глюкокортикоиди
Повечето хора, които приемат GC, губят кост, както може да се види от анализа на последните перспективни данни, базирани на резултатите, получени от плацебо групи в клинични проучвания. Това намаляване на костната маса е по-силно изразено през първите 3-6 месеца от лечението и засяга предимно трабекуларната кост. От клинична гледна точка първото нещо, което обмисляме, когато оценяваме пациента, подложен на GC лечение, е да знаем каква е дозата или продължителността на стероидната терапия, която считаме за рискова за развитието на остеопороза.