Има хепатомегалия (AMF 2012) Проучване

Клинична ситуация

Педро, на 50 години, работи като продавач и не е виждал консултацията от 3 години. Той идва за неспецифичен дискомфорт в корема. Тя посочва, че в продължение на няколко месеца е имала дифузна болка в корема, която не я събужда през нощта или е придружена от гадене или повръщане, но която се влошава с времето. Той не съобщава за астения или загуба на тегло. Когато изследваме корема, смятаме, че забелязваме чернодробната граница точно под гръдния кош.

Какво трябва да си задам?

Като се има предвид констатацията за изследване на корема на чернодробна граница под гръдния кош при пациент без други специфични признаци на чернодробно заболяване, първо трябва да преценим дали находката се дължи на истинска хепатомегалия.

Откриването на хепатомегалия при физически преглед ще зависи отчасти от клиничните умения на лекаря и други фактори, които могат да затруднят откриването, като физическия състав на пациента или съпътстващи заболявания (плеврален излив, хронична обструктивна белодробна болест [ХОББ] ) и т.н.). Клиничната история, анамнезата и появата на други признаци при изследването са много полезни данни, тъй като те помагат да се подберат пациентите с по-висока вероятност за тестване на хепатомегалия и по този начин да се подобри чувствителността при откриването му 1 .

Анамнезата е от съществено значение

Чернодробното изследване, както и повечето маневри за физически преглед, не се различава от скрининговите тестове: те могат да подкрепят или отхвърлят диагностичните хипотези, генерирани от историята, позволявайки по-селективно използване на образни техники и лабораторни тестове като инструменти за потвърждаване на подозирани диагнози 2 .

Следователно, анамнезата ще трябва да изключи, първо, ако става въпрос за остър или хроничен процес, оценявайки на свой ред ситуациите, които изискват спешно внимание въз основа на общото състояние на пациента. Трябва да се събират данни за възможни рискови фактори за чернодробни заболявания (инфекциозни, токсични, лекарства, автоимунни, метаболитни, жлъчни заболявания, тумори и хематологични заболявания) 2,3 (Таблица 1).

Физикалният преглед ми помага

Анатомично местоположение

Черният дроб е разположен в десния горен квадрант и рядко се простира на повече от 5 до 6 см от средната линия. По-голямата част от черния дроб е разположена ретроперитонеално и, от друга страна, неговата форма и разположение спрямо долния ръб на крайбрежния ръб и степента на удължаване са силно променливи 4, което затруднява оценката при изследване (Фигура 1) .

Инспекция

Първо ще извършим оглед на корема, търсейки деформации или нередности. В случаи на тежко недохранване, кахексия или масивна хепатомегалия може да се види инфракосталното удължаване на черния дроб 5 .

Аускултация

Може ли аускултацията наистина да разкрие тумор?

Шумовете могат да се появят при първични чернодробни новообразувания, метастази, след чернодробни биопсии, при инфекциозни или възпалителни заболявания или в ситуации на хепатомегалия. Те винаги показват патология, но са редки и неспецифични; разпространението на звукови шумове при пациенти с потвърден рак на черния дроб варира в различните проучвания от 10% до 56% 6 .

Венозните шумове след маневра на Valsalva, натиска на далака или след храносмилането не са последователни 4. Други причини за продължителни шумове, като артериовенозни фистули в кръвообращението на далака или чернодробен хемангиом, са много редки и освен това рядко се чуват непрекъснато 4 .

В рецензия на Sapira et al. 7 за различните шумове, които се чуваха около десния горен квадрант, те не откриха доказателства за тяхната полезност при рутинно изследване.

От друга страна, пулсиращата хепатомегалия е описана при трикуспидална клапа и констриктивен перикардит и тя трябва да се разграничава от предаването на аортен шум или импулси от дясната камера. .

Аускултацията на черния дроб трябва да се има предвид само когато анамнезата и други физически признаци предполагат чернодробно заболяване, поради което констатациите трябва да се тълкуват с повишено внимание.

Каква е стойността на теста за надраскване?

Тестът за надраскване (можем да го преведем като „тест за надраскване“) се състои в аускултация със стетоскоп на предаването на триенето на пръста ни върху кожата на пациента за локализиране на долната граница на черния дроб. Проучване 8, проведено за определяне на валидността и надеждността на този метод, в което са участвали 11 лекари, с различни нива на обучение по коремни изследвания и в което е използвана ултрасонография като стандартен компаратор, стига до заключението, че оценката на размера на черния дроб с помощта на драскотина тествайте, че е неточен и неточен. Освен това не е доказано, че е свързано с нивото на обучение на разузнавача, което предполага, че този метод е еднакво неточен за повечето проверяващи.

Перкусия и палпация

Клиничното определяне на размера на черния дроб се извършва от лекари от векове, а перкусията и палпацията са двете най-широко използвани техники. Едва през 1960 г. са започнати проучвания за вътрешно наблюдение и интеробсервър за определяне на стандартни стойности за размера на черния дроб чрез изследване. По-късно размерът на черния дроб, получен чрез изследване, е сравнен с действителния размер при аутопсия и рентгенологични изследвания.

Кога се обмисля хепатомегалия?

За да знаем дали има хепатомегалия, трябва да знаем степента на черния дроб (разстоянието между горната и долната му граница). Горната граница може да бъде определена само с перкусия, но тази оценка е честа причина за грешка, което води до подценяване на размера на черния дроб с повече от 2 cm при почти 50% от оценките. Долната граница може да бъде разположена чрез перкусия или палпация, въпреки че няма съгласие коя е най-добрата техника 9 .

Освен това размерът на черния дроб варира в зависимост от това къде е палпиран или перкутанен в десния горен квадрант (Фигура 1) 4 .

Перкусии

Има две основни ударни техники: директната, която се изпълнява с леки удари по повърхността на тялото с показалеца, и непряката форма, най-широко използваната, която се състои в използване на показалеца или средния пръст на едната ръка да ударите пръста, който е на повърхността на тялото 9 .

Повечето изследвания на чернодробните перкусии показват следните заключения:

В проучвания, при които големината на черния дроб се определя чрез ултразвук или сцинтиграфия, размерът, оценен чрез перкусия, е скромно свързан с действителния размер (r = 0,6-0,7). Тази корелация е много по-висока при пациенти с чернодробно заболяване, отколкото при тези със здрав черен дроб 1,9 .
Размерът на черния дроб, определен чрез перкусия, ще зависи от техниката на клинициста, при която изследването, което за един специалист може да е нормално, а друг може да го счита за ненормално. Ударният удар е фактор, който влияе върху резултата, следователно, колкото по-висок е интензитетът, толкова по-ниска ще бъде стойността, което следователно ще подцени реалното чернодробно измерение. .