Хранителни определения при цьолиакия - Medwave
Този пълен текст е редактирана и преработена транскрипция на лекция, изнесена в Курсовите предизвикателства в храненето и храните, организирана от Чилийското дружество по педиатрия между 26, 27 и 28 април 2006 г.
Директори: д-р Франсиско Морага и д-р Едуардо Аталах.
Въведение
Целиакията е имунологично разстройство, което се развива при генетично податливи пациенти и е пряко свързано с поглъщането на глутен, което причинява морфологично увреждане на чревната лигавица. В спектъра на пациентите с цьолиакия (фиг. 1) обичайните са класически пациенти: недохранени деца, с диария и прояви в чревната лигавица; Съществува обаче група пациенти, които, въпреки че са генетично предразположени и имат положителна серология, имат нормална или практически нормална лигавица и представят различни клинични картини, съставляващи тиха целиакия и латентна целиакия.
Фигура 1. The айсберг целноко
Изправени пред целиакия, възникнаха няколко въпроса: Какви са тестовете, които трябва да бъдат поискани при съмнение за заболяването? Какво трябва да се направи при съмнение за некласическа клинична картина? Каква е чувствителността и специфичността на всеки метод? Има ли ефект диетата върху развитието на цьолиакия и свързаните с нея патологии? Същото ли е при възрастния, както при детето? Разглеждано ли е като детско заболяване? Има ли голям брой възрастни, които имат болестта и са наясно, че тя е болест през целия живот? Какво трябва да бъде поведението на семейство целиакия? Кой трябва периодично да бъде питан за тестове? Това са някои от актуалните въпроси и възможните отговори ще бъдат видени по-долу.
Изпитите на скрининг те позволяват подбор на пациенти, които ще бъдат подложени на чревна биопсия за диагностика. Сред тях е серологичното откриване на цьолиакия чрез антитела, като избор на антиендомизиалните антитела IgA и IgG (и двата вида винаги трябва да бъдат поискани, тъй като може да има дефицит на IgA); другото използвано антитяло е анти-трансглутаминаза, също IgA и IgG. Техниката, използвана в антиендомизиалните антитела, е индиректна имунофлуоресценция (IFI), която при положително дава зелен тон, който покрива мускулните клетки (фиг. 2). ELISA се използва с анти-трансглутаминаза. Антиглиадиновото антитяло вече не се счита за полезно в скрининг на целиакия, поради ниската му чувствителност и специфичност, така че тя може да бъде положителна при висок процент от нецелиакични пациенти. Въпреки горното, много услуги все още изискват.
Фигура 2. Непряка имунофлуоресценция на ендомизиалните антитела
Етиопатогенеза на цьолиакия
Ензимната тъканна трансглутаминаза (tTG) е основният целеви автоантиген на антиендомизиевите антитела. Ендомизиумният автоантиген и антиендомизиалното антитяло действат върху един и същ ефектор, следователно и двата трябва да маркират положителността на пациент с целиакия, но, за съжаление, това не винаги е така. След дезаминирането на глутаминовите остатъци на глиадина, когато те преминават през чревната лигавица, ензимът tTG индуцира свързването на своите пептиди с молекулите DQ2 и DQ8, най-често срещаните в нашата популация, образувайки нов епитоп, който улеснява неговото разпознаване от Т лимфоцити на чревната лигавица. С това събитие при генетично предразположени индивиди започва автоимунният процес, който се наблюдава при пациенти с целиакия. Този механизъм обяснява защо прояви се появяват и в други органи, далеч от червата.
На Фигура 3, която илюстрира описания механизъм, може да се види как глиадинът от диетата преминава през чревната лигавица и се свързва с червата tTG, което предизвиква дезамидирането на тези остатъци. След това Т-лимфоцитите, които се свързват главно с HLA DQ2 клетките, се стимулират, което води до реакция в чревната лигавица и увреждане на миофибробластите, чрез CD4 лимфоцити. Предполага се, че увреждането на това ниво причинява по вторичен начин деградация и ремоделиране на извънклетъчния матрикс, хиперплазия на криптата, атрофия на ворсите и трансформация на лигавицата, промени, които могат да бъдат измерени при чревна биопсия; но е възможно увреждането на лигавицата да се случи на нивото на миофибробластите, а не на вили. Теорията на мода за етиопатогенезата на целиакия гласи, че първото нещо е увреждането на миофибробластите и че по-късно това се превръща в промяна на епитела и чревната лигавица, което се наблюдава като плоска лигавица в биопсията.
Фигура 3. Етиопатогенеза на цьолиакия
Чувствителност и специфичност на скрининг
По-долу са резултатите от проучване, проведено от Отделението по гастроентерология на Института по хранителни технологии на Университета в Чили, заедно със специалисти от болниците Exequiel González Cortyz, San Borja Arriarбn и Luis Calvo Mackenna, чиито резултати са подкрепени от извършената работа в различни страни. Целите на проучването бяха да се оцени специфичността и чувствителността на антитела срещу трансглутаминаза IgA (tTGA) и анти-ендомизий (EMA) и да се оцени полезността на антителата tTGA при проследяването на пациенти с целиакия, по време на безглутенов диета. Характеристиките на 153 пациенти, включени в проучването, са представени в таблица I. В допълнение към 30 здрави индивида бяха включени: група пациенти, алергични към краве мляко, тъй като в литературата е описано, че те могат да имат анти- трансглутаминазни антитела положителни, без да са целиакия; пациенти с целиакия към момента на поставяне на диагнозата за първи път; пациенти, декларирали да се придържат към диетата (не нарушители); и група пациенти, които са обявени за нарушители.
Таблица I. Изследване на антитела срещу тъканна трансглутаминаза при диагностициране и проследяване на цьолиакия. Характеристики на субектите, участвали в проучването (1)
Резултатите са представени в таблица II. Сред контролите имаше двама пациенти с положителна ЕМА; Сред пациентите с алергия към краве мляко, EMAs са отрицателни и само един пациент е с tTGA положителен; 100% от пациентите с целиакия при поставяне на диагнозата са имали и двата положителни теста; от нарушителите 80,5% са имали положителна EMA и 81,5% положителна tTGA; и от пациентите, които не са нарушили диетата, 28% са имали положителен tTGA и никой не е имал положителен EMA, което може да се дължи на факта, че са престъпили диетата с храни с недекларирано съдържание на глутен или защото са били пациенти, които са били много чувствителни до глутен, което е потвърдено в международната литература. Следователно, tTGA би бил по-полезен при проследяване на пациенти, чиято диета е без глутен. Специфичността за антиендомизиум е била 90,5%, а за антитранглутаминаза - 93,3%; а чувствителността и на двете е 100%. Беше заключено, че в изследваната популация EMA и tTGA имат сходна чувствителност и специфичност; и че като цяло специфичността може да бъде увеличена, както за диагностициране на цьолиакия, така и за трансгресивни пациенти, чрез определяне на двете антитела (1).