Хранителни изисквания на пациентите на хемодиализа

Много е важно да се обясни на пациента, че след започване на хемодиализа неговите хранителни нужди ще бъдат различни и следователно ще има промени в диетата му, тъй като това ще постигне по-добра адаптация към него.

АВТОРИ:

Кмет на Ана Хермосин DUE. Диализен център Diaverum (Cartaya)
Елена Перейра Мартин DUE. Интерклиника
Mª Dolores Loro Padilla DUE. Андалуска здравна служба (SAS)

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Хранене в хемодиализа, протеини, натрий, калций, фосфор, вода.

ВЪВЕДЕНИЕ:

Хранителните нужди на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, след като започнат лечението на хемодиализа, няма да бъдат точно същите, както в етапите преди диализата. Самите характеристики на тази техника, от една страна, и прогресивното изчезване на остатъчната бъбречна функция, от друга, ще направят някои от индикациите относно промяната в диетата, главно тези, отнасящи се до приема на протеини, а често и до течности. и калий.

По този начин в етапите преди диализата е обичайно да се предписват диети за ограничаване на протеините, за да се опита да забави прогресирането на бъбречната недостатъчност, докато обикновено не се набляга много на ограничаването на течности или калий, тъй като бъбреците обикновено се справят адекватно с много напреднали стадии на бъбречно заболяване, но тези показания ще се променят, след като пациентът започне диализа.

ПРОТЕИНИ

При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност от десетилетия се използват диети с ниско съдържание на протеини, за да се намали задържането на потенциално токсични метаболити от протеиновия метаболизъм и тъй като изглежда, че тези диети имат благоприятен ефект върху прогресията на бъбречната недостатъчност. Те просто са използвали диети за ограничаване на протеините (около 0,5 или 0,6 gr/kg/ден)

При хемодиализата ситуацията се променя и нуждите от протеини се увеличават в сравнение с етапа преди диализата и са по-високи от тези на здрав възрастен.

Това може да се дължи на следните фактори:

Загуба на аминокиселини (6 до 12 грама на сесия) и пептиди (2 до 3 грама) от диализатора.
Загуба на глюкоза (15 до 20 грама на сесия), ако се използват диализни течности без глюкоза (чрез стимулиране на неогликогенезата от аминокиселини).
Стимулиране на белтъчния катаболизъм чрез хемодиализа, особено ако се използват бионесъвместими мембрани.
Хронична загуба на кръв от скрито храносмилателно кървене, многократно изтегляне на кръв и загуба на кръв от диализатора. Например, човек с Hb от 12 g/dl и общ протеин от 7 g/dl, ще загуби около 16 грама протеин на всеки 100 ml загуба на кръв.

КАЛЦИЙ И ФОСФОР

При хронична бъбречна недостатъчност има много важни промени в метаболизма на калция и фосфора, чиято патогенеза е сложна, но в която се намесват три основни фактора:

Намален бъбречен синтез на калцитриол (активната форма на витамин D), като по този начин намалява абсорбцията на калций в червата.
Бъбречно задържане на фосфор.
Устойчивостта на костите към действието на регулаторните хормони (PTH и калцитриол)

Тези промени водят по принцип до тенденция към хипокалциемия и хиперфосфатемия, в допълнение към произхода на вторичния хиперпаратиреоидизъм и съвкупността от костни патологии, които познаваме като бъбречна остеодистрофия. Те започват да се появяват много рано, когато степента на бъбречна недостатъчност е само умерена, като се влошава, тъй като бъбречната функция намалява, а също и след като пациентът е започнал диализа. С течение на времето някои пациенти могат да развият хиперкалциемия поради лечение (калциеви добавки, калцитриол) или прогресия на хиперпаратиреоидизъм.

Адекватният хранителен прием на калций и фосфор при тези пациенти ще окаже решаващо влияние върху тежестта и прогресирането на тези промени. В много случаи няма да е възможно да се постигне само чрез диета и ще е необходимо да се прибегне до фармакологично лечение.

СЪВПАДА

При нормални условия 60 до 80% от погълнатия фосфор се абсорбира и нивата му се регулират чрез бъбречна екскреция. Тъй като бъбречната функция намалява, особено от креатининовия клирънс под 20-30 ml/минута, задържането на фосфор се увеличава, така че при започване на диализно лечение повечето пациенти имат хиперфосфатемия. Има три инструмента, за да се опитате да го контролирате: ограничаването на фосфора в диетата, използването на фосфорни свързващи вещества и засилването на диализата.

Трябва обаче да се има предвид, че фосфорните свързващи вещества не отменят напълно абсорбцията му, а само го намаляват (приблизително 50% от погълнатия фосфор) и е доказано, че те са наистина ефективни само ако приемът на фосфор се поддържа около 1 грам на ден, така че винаги трябва да се опитвате да не надвишавате тази сума в излишък. В момента най-широко използваните хелатори са калциевите соли, главно калциев карбонат и калциев ацетат.

Фосфорът присъства в почти всички храни. Има обаче храни, които са особено богати на фосфор, които трябва да се избягват.Например, пресните или полуобработени сирена имат по-малко фосфор от сушените, а „леките“ напитки от нормалните.

КАЛЦИЙ

Чрез намаляване на чревната абсорбция на калций поради дефицита на калцитриол, неговите нужди се увеличават при пациенти на диализа в сравнение с нормалната популация. Ежедневният прием от 1400 до 1600 mg калций се счита за необходим за постигане на неутрален или леко положителен калциев баланс. Млякото и неговите производни са най-добрият хранителен източник на калций, поради високата си концентрация и защото се усвоява по-добре поради действието на лактозата и адекватното съотношение калций/фосфор. Също така присъства в рибите (особено тези, които се ядат с костите, като аншоа и други подобни), яйцата, някои плодове и зеленчуци и хляб, но в по-малки количества и в по-малко усвоима форма.