Холестаза и бременност - Статии - IntraMed
Въведение
Към чернодробните нарушения, които могат да се наблюдават по време на бременност, може да се подходи от прагматична гледна точка, както следва: а) чернодробни заболявания, типични за бременността, са тези, които се появяват изключително по време на бременност (напр.: Hyperemesis gravidica, cholestasis gravidarum, чернодробни лезии, свързани с предварително -еклампсия/еклампсия, HELLP, остра масивна стеатоза), б) жени с предшестващо чернодробно заболяване, които забременяват (при които потенциално наблюдаваната картина отразява въздействието на бременността при пациенти с хроничен хепатит, било то вирусен или автоимунен, чернодробна цироза с портална хипертония или чернодробни тумори) и в) чернодробно заболяване, съвпадащо с бременността (при което е възможно да се наблюдава въздействието на развитието на остър вирусен хепатит или индуцирана от лекарства хепатотоксичност при бременна жена, с по-рано нормален черен дроб.
В първата група най-представителният обект е холестаза гравидарум (CG).
Cholestasis gravidica е ясно дефиниран обект, който се проявява изключително по време на бременност и има честота от 1% при бременности в Западна Европа (1). В Аржентинската република няма статистика в това отношение. Клиничната му картина се характеризира с признаци на холестаза, особено сърбеж, през втория и/или третия триместър на бременността. Това е по същество доброкачествено образувание за майката, но не и за плода. Възможността за преждевременно раждане и вътрематочна фетална смърт предполага процент на перинатална смъртност близо 10% и честота на преждевременни раждания в 30% от случаите (2).
Разпространението на холестаза гравидика варира в зависимост от географското местоположение и расата на пациента. Това е много често на Скандинавския полуостров (Швеция и Норвегия), в Чили (20), в Боливия и при потомци на арауканци. По-висока честота е наблюдавана и при многоплодна бременност, обстоятелство, което подкрепя хормоналната роля в нейната патогенеза.
Патофизиология
Етиологията на холестаза гравидика е неизвестна. Резултатите от клинични и епидемиологични проучвания предполагат съвпадение на хормонални, генетични и екологични фактори.
Генетичните фактори биха обяснили семейните случаи и по-високата честота при някои етнически групи.
По отношение на хормоналните фактори има ясна връзка с естрогените, но точният механизъм не е установен. Ще има аномалии, определени от генетични грешки, което би довело до дисфункция в метаболизма на тези хормони. Някои експериментални проучвания показват, че естрогените индуцират холестаза при небременни жени с анамнеза за холестаза гравидика.
Метаболизмът на прогестерона също участва в патофизиологията, тъй като при пациенти с холестаза гравидика са открити необичайно повишени метаболити на този хормон (19). Други проучвания показват, че прилагането на прогестерон, предписан за риск от преждевременно раждане, би могъл да действа като спусък за холестаза гравидика при предразположени жени.
По отношение на факторите на околната среда, холестаза гравидика се повтаря при 45-75% от пациентите с мултипара и освен това се наблюдава сезонна променливост в честотата (по-висока през зимата). И накрая, през последните години е установено намаляване на заболеваемостта в Чили и Швеция (22).
Наскоро беше описано, че пациентите с холестаза гравидика имат по-голяма чревна пропускливост и това би увеличило абсорбцията на бактериални ендотоксини, с последващо чернодробно излагане, а също така ще увеличи ентерохепаталната циркулация на метаболитите на полови хормони и жлъчни соли. (3.21)