Хипертиреоидизъм при спешни случаи
Хипертиреоидизъм при спешни случаи
Д-р Хорхе Факал Кастро.
Проф. Прил. Спешно отделение. Hosp. на клиники.
Въведение
Хипертиреоидизмът е синдром, определен от хетерогенна група заболявания, които се характеризират с повишени нива на тиреоидни хормони в кръвта. Въпреки че хипертиреоидизмът и тиреотоксикозата са термини, които често се използват взаимозаменяемо, строго погледнато хипертиреоидизмът се отнася до хиперфункция на щитовидната жлеза, докато тиреотоксикозата се отнася до всяко състояние, характеризиращо се с излишък на тиреоиден хормон, включително поглъщане на тиреоидни хормони и тиреоидит.
Диагнозата хипертиреоидизъм възниква клинично, когато има редица симптоми и признаци, които бързо го предизвикват. При пациенти на възраст над 70 години обаче класическите клинични прояви могат да отсъстват. Загуба на тегло, предсърдно мъждене или застойна сърдечна недостатъчност могат да бъдат преобладаващите прояви в тази възрастова група. Етиологията на хипертиреоидизма ще се различава при млади или възрастни пациенти.
Изправен пред подозрението за хипертиреоидизъм в спешното отделение, много пъти първият и единствен стълб, който трябва да започнем проучването и особено лечението, е клиничната диагноза, основана на изчерпателна медицинска история.
Анамнеза
Пациентите трябва да бъдат попитани за нервност, умора, сърцебиене, диспнея при натоварване, загуба на тегло, непоносимост към топлина, раздразнителност, тремор, мускулна слабост, нарушения на съня, изпотяване, хипердефекция, промени в апетита и увеличен размер на щитовидната жлеза. Трябва също да попитате за фотофобия, дразнене на очите, диплопия или промени в зрителната острота.
При пациенти, при които болестта на Грейвс не е очевидна, попитайте за скорошно излагане на йод, настояща или предишна употреба на хормони на щитовидната жлеза, болка в предната част на шията, бременност или предишна гуша. Съществуването на фамилна анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза също трябва да бъде проучено.
Физически преглед
По време на консултацията трябва да се извърши пълен физически преглед. Аспектите на изследването, които трябва да се отбележат, са тегло и височина, честота на пулса и редовност, кръвно налягане, сърдечен преглед, наличие на разширение на щитовидната жлеза (дифузно или нодуларно), проксимална мускулна слабост, тремор, очен преглед (в търсене на офталмопатия) и кожен преглед (за претибиален микседем).
Специални ситуации при извънредни ситуации
Сърдечно-съдови прояви
Сърдечно-съдовите прояви на хипертиреоидизъм са признати от години и представляват основата за клинична диагноза. Действието на тиреоидните хормони засяга практически всички органи, но сърцето реагира по-специално дори на минимални промени в концентрациите на тези хормони, както се наблюдават при индивиди с субклиничен хипертиреоидизъм. Този обект, характеризиращ се с нормални нива на Т3 и Т4, с потиснат TSH, определя няколко сърдечни промени, като: повишен сърдечен ритъм в покой, контрактилитет на миокарда, мускулна маса на лявата камера и предразположение към предсърдни аритмии.
Хемодинамичните последици от хипертиреоидизма се определят от директен ефект на хормоните на щитовидната жлеза върху сърцето и съдовете. Има увеличение на сърдечната честота, обема на кръвта, обема на изтласкване на лявата камера, фракцията на изтласкване и сърдечния дебит.
Сърдечно-съдовите симптоми включват сърцебиене при 85% от пациентите и диспнея при усилие при 50%. Ангорът е рядък и може да е резултат от дисбаланс между миокардното предлагане и търсене на кислород или вазоспазъм. Появата на ангина обаче често разкрива съществуването на атеросклеротична коронарна артериална болест. При физически преглед тахикардията е най-честата находка (90% от пациентите над 90 удара в минута). Повечето пациенти имат широки периферни импулси, широк удар на върха, повишена интензивност на сърдечните звуци и систоличен шум при изтласкване в около 50% от случаите (което може да се дължи на развитието на пролапс на митралната клапа по време на тиреотоксикоза или дисфункция на папиларните мускули) . По-рядко може да се открие систоличен шум над второто ляво междуребрие (втриване на Means-Lerman) с някои аускултативни характеристики на разтриване на перикарда.
Хипертиреоидизмът може да усложни предшестващо сърдечно заболяване или да причини сърдечни усложнения при лица със структурно нормални сърца. Хипертиреоидизмът може да разкрие тиха коронарна болест или предварително компенсирана сърдечна недостатъчност чрез увеличаване на сърдечната честота, сърдечния дебит и консумацията на кислород.