Глутеална фиброза
Глава 9.
ЛЕЧЕНИЕ
Въпреки че са описани случаи, които са прогресирали благоприятно спонтанно [16, 45], което кара да се съмнявам, че те са истински фиброзни състояния, необходимостта от лечение на този процес не се оспорва. За това можем да прибегнем до консервативно или хирургично лечение.
Въпреки това, този вид лечение все още се използва:
- а) При пациенти, при които лезията не е много напреднала, тъй като е била открита рано [15, 18, 21]; това би намалило риска от последващи последствия [18]. Viladot [15] намалява показанието за това лечение само до фиброза в етап I от класификацията му.
- б) Когато функционалният спад не възпрепятства извършването на нормална дейност. Преградата, предложена от повечето автори, за да не се посочва хирургично лечение, е запазването на поне 90 градуса чисто огъване на тазобедрената става, без никакъв компенсаторен механизъм. При пациенти, които са в този случай, обикновено не се практикува никакъв вид лечение.
- в) Като предоперативно лечение [16-18, 65, 73, 82, 84]. С изключение на гореспоменатите случаи, или при тези пациенти в млада възраст или със значително психомоторно забавяне, при които се предполага липса на последващо сътрудничество в следхирургичното рехабилитационно лечение, ние не вярваме, че това е оправдано от липсата на ефикасност.
Показан е в случаите, в които функционалното ограничение достига такава степен, че затруднява извършването на нормална ежедневна дейност или при онези други, които се проявяват с повтарящи се и/или постоянни епизоди на болка.
За да направите това, пациентът се поставя в контралатерално странично или косо положение. с противоположния ханш леко огънат и коляното от същата страна се огъва на 90 градуса, оставяйки крайника да бъде опериран в екстензия и опирайки крака върху торбичка с пясък. Тази позиция държи контралатералните подколенни сухожилия и мускулите на глутеуса максимума разтворени и ни позволява да отпуснем подколенните мускули на засегнатата страна, като същевременно ни предлага възможност за мобилизиране на крайника, върху който действаме в неутрално или вътрешно въртене, и по този начин се оценява степента на корекция постигнати.
След като е направена обща анестезия, с предпазливостта да не се използват производни на сукцинилхолин в онези случаи, които са представили или са представили ниски нива на холинестераза, се извършва ново изследване на пациента. Това ни позволи да проверим, че 35% от диагностицираните случаи на „типична“ бъг фиброза, представени, след загуба на мускулния тонус, фасциална пружина и както при многобройните „пролетни ханши“ такъв скок не е постигнат.
При разцепване на подкожната клетъчна равнина, голямата васкуларизация, която съществува в района, привлича вниманието, от една страна, така че редовната и систематична електрокоагулация е от съществено значение, а от друга, неясният и сух външен вид (фиг. 98), несъмнено резултат от инфилтрация във фиброзна тъкан.
Мащабното отделяне, въпреки че носи риск от образуване на хирургични хематоми, сероми и дори некроза на кожата, разкрива засегнатите мускулни области и местоположението и вида на фиброзата, което ни позволява да наблюдаваме как глутеалната маса се обезцветява [47] с области с кафеникав цвят или белезникаво оцветяване, характерно съответно за мастна или влакнеста инфилтрация.
Фиг. 98. Подкожната клетъчна тъкан (*) е "суха" и "тъпа".
Фиг. 99. В дебелината на подкожната мастна тъкан могат да се наблюдават влакнести листове или участъци.
Фиг. 100. Подкожната клетъчна тъкан е тясно обединена с фасцията лата от обилна фиброзна тъкан.
Фиг. 101. Фиброзен възел в проксималната част на глутеалния мускул.
Фиг. 102. А) Лентовидна глутеална фиброза в най-повърхностната равнина на мускула на глутеуса максимума (*). напълно диференциран и независим от мускулната фасция, особено отхвърлен (**). Б) Лента от фиброзна тъкан, присъстваща в мускулната фасция на мускула на глутеуса максимус.
Фиг. 103. Диаграма на областите, в които мускулът на глутеуса максимума представя по-голяма фиброзна инфилтрация.
Фиг. 104. Лента от влакнеста тъкан от дълбоката страна на мускула на глутеуса максимума. (О ?) Феморално вмъкване на споменатия мускул
Фиг. 105. Лента на напречна фиброза, разположена на дълбоката повърхност на мускула на глутеуса, разположена проксимално по отношение на големия трохантер ((*)).
Фиг. 107. Депресия на влакната на фасцията лата, съседна на черепа до големия трохантер ((*)).
Понастоящем правим сводест разрез (фиг. 108 B и C) с линия, успоредна на илиачния гребен и ръба на сакрума, с променлива амплитуда, чието местоположение може да се установи на равноотдалечена линия на по-големия трохантер и илиачния гребен.
Въпреки че този разрез има недостатък (включва известна трудност, която лесно се отстранява, за наблюдение и въздействие върху антеродисталните влакна на мускула на глутеуса максимума), той има редица предимства:
Много пъти оперативните констатации могат да бъдат изненадващи и неочаквани и следователно не би било възможно да бъде предупредено да се извърши определен вид интервенция, така че би било необходимо да бъдете подготвени да промените критерия за интервенция чрез някаква импровизация в с оглед на новите непредвидени обстоятелства, факт, подчертан от Естебан [21]. Информацията, която може да ни предостави строг клиничен преглед - ултразвук и морфопатологични промени, наблюдавани с рентгенология и компютърна аксиална томография - намалява изненадата и ни позволява да имаме предварителна представа за поведението, което ще следваме.
Фиг. 108 бис. При огъване на тазобедрената става се образува депресия зад големия трохантер ((*)), определяща два релефа, един отпред на vastus lateralis (ReG. VE) и заден, отговарящ на месестите влакна на мускула на глутеуса maximus (GM ).
Фиг. 109. Изпъкналост на заднолатералния аспект на корена на бедрото, общи последици след дистално дезинсертиране на мускула на глутеуса максимума.
След като структурите, които са съкратени, са разкрити, те продължават да ги удължават, което се постига по много различни начини:
Ако нараняването се крие главно в мускулната апоневроза или във фасцията, възможно е да се практикуват: