Доброкачествени чернодробни тумори
Този пълен текст е редактираната и преработена транскрипция на лекцията, изнесена на IL конгреса на чилийската глава на Американския колеж на хирурзите, в курса по коремна и храносмилателна хирургия, Сантяго, 3-7 май 2005 г.
Президент: д-р Алехандро Мандужано; Изпълнителен секретар: д-р Педро Урибе.
Въведение
Доброкачественият чернодробен тумор е преобладаваща патология днес и всички хирурзи, дори когато не са в хепатобилиарната специалност, се сблъскват с този проблем всеки ден, тъй като той е много честа причина за консултация. Броят на чернодробните находки в ехотомографии и други образни тестове, извършени за други причини, е зашеметяващ, така че подходът и управлението на доброкачествените чернодробни тумори трябва да бъдат известни днес.
Клиничното представяне на доброкачествен чернодробен тумор като усложнение, било то руптура, кървене или болка, е рядко. Най-често се случва случайно и в тези случаи най-големият проблем за вземане на решения е изключването на злокачествено заболяване, което е основната причина за безпокойство при пациенти, които се консултират за тази патология; следователно диференциалната диагноза с хепатокарциноми или тумори на интрахепаталния жлъчен канал е важен аспект. По-малко важни са други вариации в поведението на чернодробните тумори, като руптура или кървене, ускорен растеж и злокачествения потенциал, който някои доброкачествени чернодробни тумори имат.
Познанията за еволюцията и естествената история на тези лезии са напреднали много благодарение на забележителното развитие на чернодробната хирургия, анатомичните познания, спомагателните техники и образния ресурс, който улеснява изследването. В допълнение, лапароскопската хирургия, която е привлекателна алтернатива, става все по-достъпна и има нарастваща възможност за извършване на хирургичен анализ на всяка лезия, която заема място в черния дроб.
Днес едва ли са необходими биопсии на чернодробни възли. Съвременните образи, особено ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография, са направили полезността на биопсиите за разграничаване между доброкачествени и злокачествени чернодробни тумори почти остарели. Разбира се, все още има ситуации, в които биопсията е от съществено значение, но това е ресурс, който се използва все по-рядко, за да се определи дали лезията е доброкачествена или злокачествена.
Хирургичното решение, както и при други хирургични патологии на черния дроб, ще зависи особено от анализа на риска от усложнения от наблюдаваната лезия, след като бъде определено нейното естество., срещу рискът от извършване на хирургическа процедура. В този смисъл ефективността на чернодробната хирургия се подобри значително през последните години и днес многобройни поредици от хепатектомии без смъртност се появяват с нарастваща честота, което трябва да се постигне. Анализът на това как и кога да се извърши чернодробна резекция при доброкачествени лезии е подобен на този при злокачествени лезии: трябва да се направи подходящ подбор на пациента от гледна точка на хирургичния риск, като се има предвид чернодробният функционален резерв, техническото усъвършенстване, лапароскопската хирургия и използването на нови технологии, които по-добре подбират пациентите.
Ядрено-магнитен резонанс и томография се използват в трудни случаи, когато вземането на решения е трудно и често се използват и двата ресурса. ЯМР има определени предимства, тъй като не използва нефротоксичен контраст и по-добре характеризира естеството на лезиите; Но компютърната томография и реконструкциите, извършени с тази техника, позволяват по-добро стратегическо планиране на операцията от ЯМР. Това варира от център на център, но като цяло ЯМР е много полезен за характеризиране на естеството на нараняването. Ако искате да разберете дали възелът с хиперпоглъщане е хепатокарцином или хемангиом, когато е много малък, ЯМР ще бъде малко по-добър от сканирането, но за да определите как ще бъде резецирана сложна лезия и какъв е рискът, от съществено значение е да имате компютърна томография с добри реконструкции.
Има много класификации на чернодробните възли: най-полезна е тази, която ги групира в твърди и кистозни, защото веднага ги разделя на различни наклони. Твърдите доброкачествени тумори са аденоми и фокални нодуларни хиперплазии, а тези с мезенхимен произход са хемангиоми. Кистозните тумори - които няма да бъдат обсъждани тук - са прости чернодробни кисти и цистаденоми. Аденомите, фокалната нодуларна хиперплазия и хемангиомите са тези, които причиняват най-много трудности при вземането на решения.
Хемангиом
Хемангиомът е най-често срещаният доброкачествен чернодробен тумор; може да се появи на всяка възраст и новородени са били наблюдавани с гигантски хемангиоми, които произвеждат шънт отдясно наляво, с цианоза; и има леко преобладаване при жените. Те са вродени хамартоми, почти всички са малки, по-малко от 10 см и 90% от тях се представят като единична лезия. Идентифицирани са определени фактори, допринасящи за растежа му, като употребата на естроген и бременността. Те не представят злокачествен потенциал, повечето са безсимптомни и когато проявяват симптоми, причиняват болка в десния горен квадрант; те рядко се проявяват като коремна маса, а жълтеницата и кървенето от горната част на стомашно-чревния тракт са анекдотични усложнения. При ЯМР хемангиомите са хипоинтензивни в Т1, много интензивни в Т2 и когато се прилага гадолиний, възниква периферен пълнеж, който ги характеризира с хипоинтензивен централен белег, който на заден план не е белег, а начинът, по който се разпределя контраст средно.