Дълбока венозна тромбоза на горните крайници - Статии - IntraMed
Клиничен проблем
Приблизително 10% от всички случаи на дълбока венозна тромбоза се появяват в горните крайници, което води до годишна честота от 0,4 до 1 случай на 10 000 души. Случаите са станали по-чести поради увеличеното използване на централни венозни катетри и на пейсмейкъри и дефибрилатори. Най-често засегнатите вени са аксиларните субклавиални вени, като вторичните форми са по-чести от първичните форми.
В сравнение с пациентите с тромбоза на долните крайници, пациентите с дълбока венозна тромбоза на горните крайници (DVT-SS) обикновено са по-млади, по-тънки, по-склонни да имат диагноза рак и по-малко склонни да имат придобита или наследствена тромбофилия.
При пациенти с първичен DVT-ES, повтарящи се микротравми на субклавиалната вена и околните й структури води до появата на анатомични аномалии в костоклавикуларния възел, които могат да причинят възпаление, интимна венозна хиперплазия и фиброза, които характеризират синдрома от венозния изход. на гръдния кош. Приблизително две трети от пациентите с първичен тумор, които представят DVT-ES, са предимно млади и мъже и съобщават, че преди развитието на тромбоза те са извършвали енергична дейност, прилагайки сила или отвличане на доминиращата ръка, известна като синдром на Paget-Schroetter.
Усложненията на дълбоката венозна тромбоза, които са по-редки в горните крайници, отколкото в долните, са белодробна емболия (6% в горните крайници срещу 15 до 32% в долните крайници), рецидив на 12 месеца (2 до 5 % в горните крайници срещу 10% в долните крайници) и посттромботичен синдром (5% в горните крайници срещу до 56% в долните крайници). Тромбозата на аксиларната субклавиална вена (в сравнение с тромбозите другаде) и остатъчната тромбоза на 6 месеца са свързани с повишен риск от посттромботичен синдром; рискът от свързана с катетър тромбоза е по-нисък. В проспективно проучване на 512 пациенти с SVT-SS, 38% от които са имали рак, 3-месечната смъртност е 11%, като само 1 смърт се дължи на белодробна емболия.
Стратегии и доказателства
Симптомите на DVT-ES са дискомфорт, болка, парестезия и слабост в ръката. Типични признаци са подуване, оток, обезцветяване и видими венозни обезпечения. Синдромът на горната куха вена се проявява с главоболие, подуване на лицето, гадене и диспнея; обикновено се причинява от инфилтриращ тумор на кухата вена. Скрининговите проучвания разкриват наличие на тромбоза при до две трети от пациентите с централен венозен катетър; Повечето пациенти със свързана с венозен катетър тромбоза или тромботични обструкции, причинени от пейсмейкъри, нямат предполагаеми симптоми или признаци. Характеристиките на пациентите, видът на прилаганото лечение и факторите, свързани с употребата на катетъра, влияят на риска от свързана с катетъра тромбоза.
Едно проучване изследва използването на тест за оценка на клинична прогноза за диагностика на SVT-ES. Използването на катетър или пейсмейкър и наличието на болка и оток добавят по 1 точка към общия резултат на пациента, докато вероятността за алтернативна диагноза е извадена 1 точка. Във валидиращата извадка от 214 пациенти DVT-ES е установен при 13% от пациентите с резултат ≤ 0, при 38% от пациентите с резултат 1 и при 69% от пациентите с резултат ≥ 2.
Отрицателният резултат от D-димерния тест е сигурен начин да се изключи тромбоза на долните крайници, когато клиничната вероятност за предтеста е ниска или междинна, но такъв тест не може да бъде препоръчан за използване при скринингови проучвания при предполагаеми пациенти на DVT-ES, тъй като много от тях имат съпътстващи заболявания, които са свързани с повишено ниво на D-димер. Например, в проучване на 52 пациенти със съмнение за SVT-ES (23 от които са диагностицирани с рак и 18 имат имплантиран катетър), нивата на D-димера са измерени чрез ензимен имуноанализ. Граничната стойност от 500 µg/литър е имала чувствителност 100%, но диагностична специфичност само 14%, докато само 5 пациенти (10%) са имали нива на D-димер под тази граница.