Диария - Симптоми - Вътрешна медицина, основана на доказателства
Изпражнения с намалена консистенция (течни или полутечни) с честота> 3/d.
Етиопатогенеза и причини
1) Малабсорбция в тънките или дебелите черва, причинена от:
а) намаляване на абсорбционната повърхност или чрез промяна в транспортния механизъм в епитела
б) наличие в чревния лумен на абсорбиращи осмотично активни вещества (осмотична диария), което причинява преминаването на течност към лумена на стомашно-чревния тракт в полза на осмотичния градиент
в) ускорен чревен транзит (ускорена подвижност).
2) Повишена секреция на електролити и вода в тънките или дебелите черва (секреторна диария). Това се дължи на активирането на транспортния механизъм в чревния епител или влакната на нервната система, което се причинява от:
б) възпалителни медиатори (аденозин, хистамин, серотонин, водороден прекис, фактор за активиране на тромбоцитите [PAF], левкотриени, простагландини, цитокини). Възпалителната диария обикновено се придружава от малабсорбция, причинена от увреждане на епитела и от намаляване на абсорбиращата повърхност
2. Класификация и причини
1) Остра диария (≤14 дни; според IDSA 2017 остра диария 90% от случаите на остра диария)
б) нежелани лекарствени реакции (най-честата причина за неинфекциозна диария): широкоспектърни антибиотици, антиаритмични лекарства (β-блокери, дилтиазем), антихипертензивни средства (напр. АСЕ инхибитори, диуретици), НСПВС, теофилин, антидепресанти (инхибитори на серотонин повторно поемане), цитостатични лекарства, H2-блокери, неутрализатори на солна киселина (магнезиев хидроксид), метформин, хормони на щитовидната жлеза, злоупотреба с лаксативи (суспензията обикновено води до ремисия на диарията за 24-48 часа)
в) токсини: гъбично отравяне (напр. α-аманитин, съдържащ се в Amanita phalloides), инсектициди (органични фосфати), етилов алкохол, арсен
г) хранителна свръхчувствителност
д) исхемичен колит.
2) Хронична диария (> 4 седмици; според IDSA 2017 ≥30 дни): рядко се причинява от инфекции на храносмилателния тракт (с изключение на пациенти с имунодефицит) > 90% от случаите са причинени от неспецифични възпалителни заболявания на червата, рак на дебелото черво или синдром на раздразненото черво
а) секреторна диария: лекарства (най-честата причина), стимулиращи перисталтиката лаксативи (бисакодил, антраноиди, алое) и лекарства, подобни на тези, причиняващи остра диария; токсини (хронична злоупотреба с алкохол, арсен); жлъчни киселини (поради малабсорбция в илеума, както се случва при бактериален свръхрастеж, при възпалителни процеси или след резекция на илеума); късоверижни мастни киселини (произведени в дебелото черво чрез ферментация на неусвоени диетични фибри и дизахариди); хормоносекретиращи тумори (карциноид, випома, гастрином, вилозен аденом, медуларен карцином на щитовидната жлеза, мастоцитоза)
б) осмотична диария: лекарства (лаксативи от групата на осмотичните агенти като магнезиев сулфат, полиетилен гликол и макроголи, лактулоза; неутрализатори на солна киселина като магнезиев хидроксид; орлистат, колхицин в хронична употреба, холестирамин, неомицин, бигуаниди, метилдопа), някои диетични храни и сладкарски изделия, съдържащи сорбитол, манитол или ксилитол, дефицит на лактаза (непоносимост към лактоза) или други дизахаридази (първични [вродени, например непоносимост към лактоза при възрастни] или вторични в резултат на инфекции и чревни възпаления), синдром на късото черво и чревна фистула
в) стеаторея: храносмилателни разстройства, както при екзокринна панкреатична недостатъчност (хронично възпалително заболяване, новообразувания, муковисцидоза); бактериален свръхрастеж; холестатична болест; малабсорбция (цьолиакия, лямблиоза, болест на Whipple, чревна исхемия, абеталипопротеинемия, чревна лимфангиектазия и други ентеропатии, губещи протеини)
г) възпалителна диария: идиопатична възпалителна болест на червата (улцерозен колит, болест на Crohn); радиация и микроскопичен исхемичен колит (напр. след облъчване на интраабдоминални органи); хранителна свръхчувствителност; първични и вторични имунодефицити; чревни неоплазми (напр. рак на дебелото черво); лекарства (цитостатици, циклоспорин, НСПВС, статини, Н2-блокери, тиклопидин, ИПП, злато); чревни протозои (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora); чревни паразити
д) ускорен чревен транзит (синдром на раздразнените черва, хипертиреоидизъм, прокинетични лекарства [метоклопрамид, цизаприд]).
3) Диария при пациенти с рак:
а) Злоупотреба с лаксативи при пациенти с палиативни грижи със запек
б) инфекции на храносмилателния тракт
в) цитостатици (флуороурацил, иринотекан, митомицин), коремна или тазова лъчетерапия
г) ентерално хранене
д) панкреатична недостатъчност (стеаторея) при тумори на главата на панкреаса
е) малабсорбция на жлъчни киселини и захари (дефицит на дизахаридаза) след резекция на илеума (повишено навлизане на вода и електролити в лумена на дебелото черво)
ж) недостатъчна абсорбция на вода в тънките черва след частична или пълна резекция на дебелото черво.
Във всеки случай трябва да се оцени степента на дехидратация. Трябва да се приеме, че острата диария се дължи на инфекция на стомашно-чревния тракт или хранително отравяне, ако пациентът не прояви симптоми или признаци, характерни за неинфекциозна причина (напр. Лекарство). Ако симптомите продължават> 10-14 дни или се влошават или често се повтарят въпреки подходящо лечение, трябва да се вземат предвид причините за хронична диария и да се направи подходяща диагноза (→ фиг. 9-1). Лечение на остра инфекциозна диария → гл. 4.28.1.