Цьолиакия
Преподобни Чил. Педиатър. 73 (4); 394-397, 2002
Цьолиакия
Гладис Гевара П. 1
Определение
Целиакия (CD) се определя като постоянна чревна непоносимост към диетична пшеница, по-специално глиадин и други свързани протеини, които причиняват увреждане на лигавицата при генетично чувствителни субекти.
епидемиология
Честотата на това заболяване сред населението варира в различните страни, в Швеция тя е 1 на 250 жители и 1 на 4000 в Дания; в Чили честотата е с междинна стойност и може да достигне 1 на 3 000. Разпространението при жените изглежда е по-високо, отколкото при мъжете.
През последните години се наблюдават значителни промени в разпространението на това заболяване като последица от фактори на околната среда, като продължително кърмене, ниска антигенност на използваните формули, късно въвеждане на глутен в диетата и главно появата на нови тестове за скрининг който е успял да открие недиагностицирани случаи, с атипични симптоми или дори без симптоми, въпреки типичната ентеропатия, наблюдавана при биопсията (Silent CD). Ето как сега е публикувана теорията на Айсберга в CD, в която недиагностицираните случаи изглежда съставляват основата на айсберга под повърхността, а симптоматичните диагностицирани случаи са на видимия връх.
Етиопатогенеза
Зърнени протеини
Факторът, който предизвиква появата на CD, е поглъщането на пшеничен глутен и неговите хомоложни протеини в овес, ечемик и ръж. Фракцията, отговорна за вредното действие на глутена, е проламин, разтворим в етанол, наречен глиадин, който има молекулно тегло от 30 000 до 75 000 далтона и е класифициран в 4 групи: алфа, бета, делта и омега фракции; алфа фракцията би била най-токсична.
Напоследък се забелязва, че токсичността на овеса е в противоречие, доказано е, че възрастните с CD понасят до 50 g овес на ден без клиничен рецидив или неблагоприятно въздействие върху лигавицата на тънките черва. При децата има малко изследвания в това отношение; В проучване, публикувано в Journal of Pediatrics през септември 2000 г., са проучени 10 новодиагностицирани деца, които са получавали безглутенова диета плюс овесени ядки в продължение на 6 месеца, е показано, че има значително намаляване на резултата от чревната биопсия (Marsh), броя на интраепителните лимфоцити, титрите на антителата и броя на симптомите, но те стигат до извода, че това проучване е проведено с малък брой пациенти и за кратък период от време е необходимо по-дългосрочно проследяване, за да се демонстрира безопасността на овеса в лечението на CD.
Фактори на околната среда
Някои инфекциозни фактори биха могли да играят роля в етиопатогенезата на CD, аденовирус серотип 12 и главно един от неговите протеини E1B би показал подобна аминокиселинна последователност с глутен. Вирусната инфекция и последващото излагане на глиадин могат да предизвикат развитието на ентеропатия в резултат на имунологична реакция на кръстосана реактивност.
Генетични фактори
CD има наследствена основа, което се доказва от поглъщането на глутен, това се основава на факта, че между 2 и 5% от засегнатите субекти имат роднини от първа степен, които също са болни. При приблизително 10% от роднините на пациенти с целиакия чревната лигавица е плоска с хистологични изменения, подобни на тези на CD.
Анализът на основните системи за хистосъвместимост на HLA, разположени на хромозома 6, разкрива, че някои маркери са по-чести при пациенти с целиакия, отколкото сред общата популация. Честотата на HLA B8 антигена, който принадлежи към клас 1, е 80 до 90% при пациенти с целиакия, докато в общата популация тя не надвишава 25%. Други маркери от клас 2 като HLA DR3 и DR7 също са по-чести. Маркерът DQW2 присъства при всички засегнати субекти, но само в една трета от контролите. DR3/DR3 хомозиготите и DR3/DR7 хетерозиготите са по-склонни да развият заболяването.
Патогенеза
Понастоящем целиакия се приема като имунологично медиирана ентеропатия на тънките черва. Наблюдаваните лезии в лигавицата предполагат участие на хуморален и клетъчен имунитет.
Едно от първите събития, които глиадин ще произведе, би било активирането на Т-клетки на lamina propria от HLA клас 2, ограничени антиген представящи клетки. Разпознаването на антиген би довело до стимулиране на интерлевкиновия рецептор 2 (IL2) и производството на цитокини (значително увеличение на процент на мононуклеарни клетки, експресиращи IL2 рецептора "CD25 + клетки" е наблюдаван в лигавицата на тънките черва на пациенти с целиакия). Стимулирането на Т-клетъчни клонове би довело до увеличаване на Интерферон а, също TNF a и IL4, IL5 и IL6, които ще участват в различна степен като модулатори на възпалението. Друга важна характеристика на лигавицата на пациента с целиакия е инфилтрацията на епитела от лимфоцити, повече от 90% експресират CD8 и по-малко от 10% експресират CD4.
Глиадин също така задейства, на нивото на хуморален имунитет, производството на автоантитела директно срещу неколагеновите протеини на извънклетъчната матрица (антиретицилин и антиендомизиум). Най-вероятно участващият автоантиген ще бъде тъканният трансглутамин. Наличието на тези специфични за органите автоантитела би могло да обясни някои от екстраинтестиналните прояви на CD и връзката с други автоимунни заболявания като захарен диабет тип 1, хипер- и хипотиреоидизъм и др.
Патология