Чревен волвулус, вторичен за дивертикула на Мекел
Дивертикулът на Meckel е най-честата вродена аномалия на стомашно-чревния тракт. През повечето време се открива случайно по време на лапаротомия или при аутопсия. Когато симптомите са налице (в приблизително 4% от случаите), те обикновено са вторични за наличието на ектопична стомашна лигавица, която може да причини язви, кървене и перфорация, възпалителни процеси или чревна обструкция, както в случая, който се случва.
Дескриптори: Остър корем, чревен волвулус, дивертикул на Мекел
Получено: 14 май 2003 г.Приет: 23 септември 2003 г.
Съкращения: DM: Дивертикул на Мекел.
Представяне на случая
Пациент от мъжки пол, на 36 години, без значителна медицинска или хирургична анамнеза, който се консултира в Спешната служба на болницата Monseñor Sanabria, поради картина на непрекъсната болка в корема, дифузно разположение, 12 часа еволюция, постепенно начало, умерено до тежка интензивност, свързана с повръщане на стомашно съдържимо на три пъти. Отрича пикочните симптоми, диария или треска.
Той беше леко дехидратиран, без други констатации при физически преглед. Първоначалното диагностично впечатление е гастритен синдром; пациентът е хидратиран, приложени са iv циметидин и метоклопрамид и са поискани казуси. След 2 часа болката беше описана като продължителна, с по-голяма интензивност и локализирана в мезогастриума. Лабораторните тестове бяха в нормални граници. След това беше поискана оценка за обща хирургия. Хирургът е описал оплакващ се пациент, с пристъп на общото състояние, малко дехидратиран, с пулс 92 удара/мин и без температура. При физически преглед коремът е дифузно болезнен, с лека мускулна защита и положителен знак за отскок.
Поради интензивността на болката е назначена ултразвукова диагностика на корема и са предписани аналгетици и хидратация.
Обикновеният коремен филм показва разширяване на чревните бримки в централната част на корема, с оток на чревната стена, без нива на въздушна течност и наличие на въздух в ректалната ампула. Ултразвуковият лекар съобщи, че в перитонеалната кухина няма свободна течност и че в мезогастриума има фиксирана чревна верига, с оток на стената, разтегнат и с обилна течност вътре.
Пациентът е откаран в операционната с диагноза остър корем. Проведена е проучвателна лапаротомия, като е намерен илеален волвулус, вторичен по отношение на дивертикула на Meckel, който е усукан поради влакнеста лента между последния и пъпа. Волвулираният чревен сегмент, с размери приблизително 35 cm, показа тежка исхемия, която не се обърна, когато волвулусът беше намален (Фигура 1). Няма данни за макроскопска перфорация на засегнатия сегмент. Дивертикулът на Мекел е на 20 см от илеоцекалната клапа. Резекция на червата от около 40 cm и анастомоза от край до край в една равнина, с непрекъснат 3-0 екстрамукозен шев от полигликолова киселина. Коремната кухина беше затворена с обичайната техника.
Пациентът еволюира задоволително, на следващия ден е предписана течна диета. Диетата беше усъвършенствана и пациентът беше изписан на третия следоперативен ден.
Първото описание на дивертикула на Мекел (DM) е направено от германския хирург Вилхелм Фабриций Хилданус през 1598 г. През 1808 г. също в Германия Йохан Фридрих Мекел, изтъкнат патолог и сравнителен анатом, публикува по-подробно описание на ембриологичното развитие тази вродена аномалия 1, 2, 3, която е получила своето фамилно име.
СД се счита за най-честата аномалия на стомашно-чревния тракт; засяга 2% от общото население 2, 4. Среща се еднакво и при двата пола, но проявата на симптоми и усложнения е по-често при пациенти от мъжки пол, в съотношение 2: 1. Рискът от развитие на усложнения е 4,2% и намалява с 3, 4, 5 години. Усложненията могат да възникнат на всяка възраст, но са по-чести през първото десетилетие от живота 6 .
DM е резултат от непълно затваряне на омфаломезентериалния канал; който свързва примитивното черво с жълтъчната торбичка през първите седмици от живота на плода 2,7,8. Тази структура е заличена от шестата до осмата гестационна седмица; ако не се появи, може да възникне омфаломезентериална фистула, влакнеста лента, която свързва тънките черва с пъпа или DM 7, 9 .
DM е истински дивертикул, тъй като представя всички слоеве на тънките черва: серозен, мускулен, субмукозен и лигавичен 7, 10. Обикновено е между 1-10 см и винаги е разположен на антимезентериалната граница на илеума 11. Разстоянието от илеоцекалната клапа е силно променливо и варира от 45-100 cm, дори е отчетено разстояние от 180 cm 2, 7, 8, 12. Неговото снабдяване се осигурява от отделен клон на горната мезентериална артерия, която е остатък от лявата вителинна артерия 6 .
Повече от 60% от DM имат извънматочна тъкан, като най-честата е стомашната лигавица (62,4%). Други извънматочни тъкани, които могат да бъдат намерени, са лигавицата на панкреаса, йеюналната или дуоденалната лигавица.2, 13 .
Основните усложнения, свързани с DM, са: кръвоизлив, обструкция, инвагинация, дивертикулит и перфорация.4, 9, 14, 15, 23 Твърди се, че усложненията са по-свързани с наличието на слепени ленти или извънматочна стомашна тъкан. 3, 12 .
Чревната непроходимост е най-честото усложнение при възрастни, вариращо от 26% до 53%. Кръвоизливът е най-честото и опасно усложнение при децата, свързано е с язва, с честота от 54% до 83%. 6, 10, 11, 16 .