Целулит и Еризипел; Практическа медицина

Източници:
- [1] Целулит и еризипела: управление в първичната медицинска помощ - д-р Алберто Фика (https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182003000200004)
- Ръководство за упражнения на д-р Фика
- UpToDate (клинични прояви и диагностика на целулит и кожни абсцеси, лечение.)

Еризипела: рискови фактори за лимфедем, локално изменение на кожата, венозна недостатъчност, IE оток или наднормено тегло. Характерна клинична проява, обикновено стрептококова причина. Диагноза, подкрепена от ASO (40%). Избрано лечение: пеницилин G натрий или амоксицилин. Начин на приложение, свързан с клиничната тежест.

Целулит: по-неопределена клинична проява, по-голям етиологичен спектър (преобладават S. pyogenes и S. aureus). Резистентността на S. aureus към пеницилин налага да се обмисли лечение с клоксацилин, антистафилококови цефалоспорини (цефазолин), клиндамицин или добавяне на бета-лактамазни инхибитори.

Въведение

Технически еризипелата е вид целулит.

Целулитът компрометира дълбоките дерми и подкожната мастна тъкан; докато еризипелата включва горната част на дермата и повърхностната лимфа. Целулитът може да присъства с или без гной, докато еризипелата винаги е негнойна.

Еризипелът обикновено е по-остър, със системни прояви, които могат да предшестват кожни възпалителни признаци (треска, студени тръпки, неразположение и главоболие).

Еризипела има ясно разграничение между засегнатата и неангажирана тъкан, с издигане на границата напредване или еритема с централно изчистване. Класическо описание на еризипела е засягането на лицето на пеперудата (диференциал на SLE).

Ангажирането на ухото (знакът на Милиан) е отличителна черта на еризипела, тъй като този регион не съдържа дълбока дерма.

Други характеристики на еризипела и целулит е наличието на лимфангит и регионална лимфаденопатия. Отокът около космените фоликули води до появата на портокалова кора.

Рискови фактори

Те са важни за предотвратяване на рецидив на заболяването.

Нарушаване на кожната бариера поради травма.
Възпаление на кожата (екзема, облъчване, псориазис)
Оток поради намален лимфен дренаж (след операция: сафенектомия или дисекция на лимфни възли; вродени)
Оток на венозна недостатъчност.
Затлъстяване.
Имуносупресия (диабет или ХИВ)
Интертриго (счупване на кожата между пръстите), може да не се възприема клинично.
Предишна инфекция на кожата (напр. Tinea pedis, импетиго, варицела).

Най-важното за еризипела е наличието на лимфедем и локални промени в кожата. Други фактори съответстват на наличието на венозна недостатъчност, оток на крайниците, наднормено тегло или затлъстяване.

Според Fica не е било възможно да се покаже, че DM е независим фактор.

Най-честият фактор в популацията е разпукан интертриго.

В случая на целулит е така всички горепосочени плюс сафенектомия или аутологични венозни присадки.

Диагностични критерии

Традиционни диагностични критерии за еризипела [1]

Добре демаркирана и повдигната инфекция на кожата
Остро начало (38C) или студени тръпки.
Обикновено едностранно нараняване (98%), засягащо предимно крака или стъпалото (85%).
Рискови фактори, присъстващи при повечето пациенти (лимфедем, локален портал и др.) => Подробности в друга таблица.
Нисък процент от пациентите може да имат положителни титри на антистрептолизин O (ASO) на антитела в началото или по време на серологично проследяване (40%).

Традиционни диагностични критерии за целулит [1]

Възпаление на кожата с неточни граници и не е повишено.
Остро начало и понякога свързано с висока температура.
Настоящи рискови фактори, подобни на тези при еризипела, към които е добавена скорошна сафенектомия.

Диагностични стратегии

Микробиологични методи [1]

Еризипел

Остро възпаление в плаките на епидермиса, свързано с висока температура, лимфангит, левкоцитоза и от време на време регионална лимфаденопатия. Плитък компромис обяснява точните граници (повдигнати ръбове). Те обикновено свързват входната врата.

Цялостна клинична диагноза.

Етиология: стрептококи, особено S. pyogenes и В-хемолитичен стрептокок от групи В, С или G.

Лечение: като цяло е свързано с нерезистентни стрептококи, така че пеницилинът или неговите производни е добър вариант.

Целулит

По-дълбоко възпаление и не непременно инфекциозно. Няма повдигната плоча или остри ръбове. Може да бъде придружено от висока температура, GEC, бактериемия и/или абсцеси.

Етиология: Заразно: S. pyogenes (понякога S. agalactiae), може да бъде и S. Aureus. Неинфекциозни (диференциални, не наистина целулит): Повърхностен тромбофлебит (повърхностният венозен път се палпира), венозният път се палпира, реагира на НСПВС без антибиотици.

Лечение: тъй като това може да се дължи на S. aureus (бета-лактамази), трябва да помислите за стабилни пеницилини на B-лактамази (клоксацилин), комбинация с инхибитори на В-лактамаза (амоксицилин-клавуланова киселина), антистафилококови цефалоспорини (цефазолин) или линкозамини (клиндамицин).

Етиологична диагноза

Кръвни култури (5% позитивност): важно поради наличието на инвазивни инфекции от S. pyogenes, трябва да се знае податливостта към макролиди в случай на алергия към B-лактами, възможност за опростяване на лечението преди изписване, ако документи стрептокок целулит.

Локална инфилтрация с 9% физиологичен разтвор и култура на аспирата.

Култура на неповредени булозни лезии.

ASO (присъства при 40% от пациентите с еризипела). Позволява да се установи стрептококова етиология, улесняващо терапевтичното решение.