Алопеция ареата поради употребата на лефлуномид при пациент с ревматоиден артрит, доклад за случая и
Ревматоидният артрит е автоимунно заболяване. Поради силно деактивиращия си характер, той изисква агресивно фармакологично управление. За това обикновено е необходимо да се използват имуномодулиращи лекарства, групирани под наименованието на модифициращи заболяването антиревматични лекарства. Един от най-често използваните е лефлуномид, който поради своя механизъм на действие е способен да потиска основните оси в болестния процес. Използването му обаче не е без странични ефекти. Въпреки че има поредици, които съобщават, че най-често срещаните нежелани ефекти са диария, гадене, обрив и алопеция, има малко съобщения за случаи на универсална алопеция ареата, вторична при употребата на лефлуномид. По отношение на случай в регионалната болница в Талка беше направен преглед на литературата по въпроса.
Въведение
Ревматоидният артрит е автоимунното заболяване с най-голямо разпространение в Латинска Америка, засягащо между 0,4 и 1% от населението [1]. Поради своите силно деактивиращи симптоми, той изисква лечение с различни имуносупресивни лекарства и биологични терапии, групирани под наименованието на модифициращи заболяването антиревматични лекарства.
Лефлуномидът е едно от най-често използваните антиревматични лекарства, модифициращи заболяването при лечението на ревматоиден артрит. Механизмът му на действие се състои в инхибирането на ензима дихидроорат дехидрогеназа, ключов в de novo синтеза на пиримидини, преобладаващият път в активираните Т лимфоцити. В допълнение, той участва, блокирайки действието на фактора туморна некроза α [2], [3]. И двете играят основна патогенна роля при ревматоидния артрит.
Цялото фармакологично лечение не е без неблагоприятни ефекти. Leflunomide има няколко проучвания, които потвърждават неговия профил на безопасност, разкривайки най-честите нежелани ефекти, свързани с консумацията му. Една от първите извършени работи е на групата Смолен и др., който съобщава за 19% неблагоприятни ефекти, като най-честите са диария, гадене, артериална хипертония, промяна на чернодробните тестове, инфекции, вторични след имуносупресия, обрив, алопеция и периферна невропатия [4]. Въпреки че алопецията е известен неблагоприятен ефект [2], [3], [4], в литературата има малко съобщения за универсална алопеция ареата, вторична за употребата на лефлуномид.
Клиничен случай
С предварително информирано съгласие е представен случаят на 35-годишна пациентка с анамнеза за синовектомия през 2007 г. с биопсия, съвместима с ревматоиден артрит. Контролът започна през 2010 г. в Hospital Regional de Talca с отрицателен ревматоиден фактор и анти-цитрулинирано пептидно антитяло.
Започва терапия с ниски дози преднизон (10 mg дневно), целекоксиб (200 mg дневно), фолиева киселина (5 mg седмично) и метотрексат до 15 mg седмично, а терапията с метотрексат трябва да бъде спряна през май 2011 г. поради променени тестове. . През юли 2011 г. беше решено да се започне лечение с азатиоприн до 125 mg без задоволителен отговор, продължаващ с трайно повишен полиартрит, скорост на утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин. След нормализиране на чернодробните тестове, през април 2012 г. азатиопринът е спрян и терапията с лефлуномид е започнала. Поради тератогенния си потенциал, докладван при клинични проучвания върху животни, беше решено да се започне метод на контрацепция заедно с употребата на това лекарство.
При контролите след началото на лечението с лефлуномид се установява добра стомашно-чревна толерантност, без промени в чернодробните ензими, поддържащи нивата на кръвното налягане в нормални граници, без съобщения за интеркурентни инфекции, обриви или алопеция, с редовен отговор по отношение на облекчаване на болка и функционална импотентност.
През август 2013 г., поради персистиране на активен ревматоиден артрит (18 от 28 възпалени стави), скорост на утаяване на еритроцитите: 94 mm/час и С-реактивен протеин: 78 mg/l, със значително функционално ограничение; започва биологична терапия с етанерцепт 50 mg подкожно седмично, свързан с лефлуномид 20 mg дневно. Пациентът еволюира благоприятно, възстановявайки функционалния си капацитет, с намаляване на подути стави, достигайки нула при някои контроли и с тенденция към намаляване на възпалителните параметри (скорост на утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин), с добра лекарствена поносимост и без странични ефекти.
През август 2014 г. пациентът започна с прогресивна загуба на коса. Оценено от дерматологията, се диагностицира алопеция ареата и се започва лечение с локален миноксидил, като се запазва прогресията на косопада. Извършва се изследване на мезенхимопатии с отрицателни антитела. През октомври 2014 г. пациентът представи универсална алопеция ареата (фигури 1 и 2). Тя е преоценена от екип по ревматология и дерматология. Лефлуномидът и етанерцептът са анализирани като възможни тригери на алопеция и, като се имат предвид неговите клинични характеристики, се прави заключение за универсална алопеция ареата, вторична за употребата на лефлуномид. Поради тази причина беше проведено терапевтично изпитване, лефлуномид беше спрян и холестирамин беше добавен за 10 дни, за да ускори процеса на елиминиране на лекарството. В допълнение, локалното лечение с дифенципрон е посочено като допълнително лечение при алопеция. Бавният растеж на косата започва след четиримесечно спиране на терапията с лефлуномид (Фигура 3), поддържайки етанерцепт с редовен контрол на неговия ревматоиден артрит.
Фигура 1. Алопеция ареата при ентремидади.