Алкохолен хепатит - Статии - IntraMed
Прекомерната употреба на алкохол е третата по големина предотвратима причина за смърт в Съединените щати. Смъртността, свързана с алкохола, е несъразмерно висока сред младите хора; изчислено е, че 30 години живот са загубени поради консумация на алкохол. Прекомерната консумация на алкохол е свързана с краткосрочни и дългосрочни увреждания на черния дроб, неволни наранявания на работното място или по пътя, домашно или социално насилие, раздяла в брака и смущения в социалните и семейните отношения. Връзката между приема на алкохол и алкохолното чернодробно заболяване е добре документирана, въпреки че чернодробната цироза се развива само при малка част от тежките пиячи. Рискът от цироза се увеличава пропорционално с консумацията на> 30 g алкохол на ден, докато най-високият риск е свързан с консумацията на> 120 g/ден. Разпространението на цирозата е 1% при хора, които пият 30-60 g/ден и до 5,7% при тези, които консумират 120 g дневно или повече. Счита се, че други фактори като пол, генетика и околна среда (включително вирусни инфекции) играят роля.
Хроничната употреба на алкохол може да причини няколко вида увреждане на черния дроб. Рутинната употреба на алкохол, дори за няколко дни, може да доведе до затлъстяване на черния дроб (стеатоза), нарушение, при което хепатоцитите съдържат макровезикули на триглицериди. Въпреки че алкохолният мастен черен дроб изчезва с отнемане, стеатозата предразполага хората, които продължават да пият, към фиброза и чернодробна цироза. Този преглед се занимава с алкохолен хепатит (HA), лечима форма на алкохолно чернодробно заболяване. Тъй като до 40% от пациентите с НА умират в рамките на 6 месеца от началото на клиничния синдром, правилната диагноза и лечение е много важно.
Клинично представяне на алкохолен хепатит
Това е клиничен синдром с жълтеница и чернодробна недостатъчност, който обикновено се появява след десетилетия прекомерна консумация на алкохол (среден прием 100 g/ден). Не са редки случаите, когато пациентите са спрели да пият за няколко седмици преди появата на симптомите. Типичната възраст на презентацията е 40-60 години. Въпреки че женският секс е независим рисков фактор за НА, тези, които пият най-много, са мъжете. HA преобладават при мъжете. Видът на консумирания алкохол не влияе на риска от НА. Честотата е неизвестна, но разпространението на приблизително 20% е оценено в кохорта от 1604 пиещи пациенти, подложени на чернодробна биопсия.
Основният признак на НА е бързото настъпване на жълтеница. Други често срещани признаци и симптоми са треска, асцит и загуба на проксимални мускули. Пациентите с тежка НА могат да се проявят с енцефалопатия. Черният дроб обикновено е увеличен и нежен към палпация.
Лабораторията разкрива повишени нива на аспартат аминотрансфераза, с цифри, които са два пъти горната граница на нормата в серума, въпреки че рядко надвишават 300 IU/ml, докато аланин аминотрансферазата е по-ниска. Съотношението аспартат аминотрансфераза: аланин аминотрансфераза обикновено е по-голямо от 2, въпреки че това откритие няма специфичност или чувствителност. Предложените механизми за обяснение на тази повишена връзка са намаляване на активността на чернодробните аланин аминотрансферази, индуцирано от алкохол чернодробно пиридоксално изчерпване на 5'-фосфат и увеличаване на митохондриалния аспартат. Броят на левкоцитите в периферната кръв, билирубинемията и INR (International Normalized Ratio: съотношението на времето на съсирване при пациента с нормално време на съсирване) са повишени. Повишеният серумен креатинин е зловещ признак, тъй като обикновено придружава появата на хепатореналния синдром, последван от смърт.
Микроскопското изследване на НА разкрива хепатоцелуларна лезия, характеризираща се с балонни хепатоцити, съдържащи еозинофилни тела, известни като тела на Малори или алкохолни хиалини, заобиколени от неутрофили. Наличието в хепатоцитите на големи глобули мазнини (стеатоза) е често срещано при HA. Характерна лезия на НА е интрасинусоидалната фиброза. Перивенуларната фиброза, перипорталната фиброза и цирозата, типични лезии на алкохолна фиброза, обикновено съжителстват с констатациите на АХ. Други хистологични признаци са пенеста дегенерация на хепатоцити и остра склерозираща хиалинна некроза.
Безалкохолният стеатохепатит, разстройство, свързано със затлъстяване и инсулинова резистентност, има същите хистологични характеристики като HA, включително балонни хепатоцити, стеатоза, Mallory тела, възпаление, интрасинусоидален колаген и фиброза или некроза. Въпреки това, тежестта на тези промени обикновено е по-голяма при АХ и холестаза, често срещана находка при АХ, която не е налична при неалкохолен стеатохепатит. При затлъстели алкохолици е невъзможно да се разграничи чрез чернодробна биопсия, която е основната причина за стеатоза. HA се възстановява чрез въздържане от алкохол при наличие на лек клиничен синдром и индикация за подходящо лечение. След няколко седмици на въздържание жълтеница и треска изчезват, но асцитът и чернодробната енцефалопатия могат да продължат месеци или години. Персистирането на жълтеница или появата на бъбречна недостатъчност са признаци на лоша прогноза. За съжаление, спазването на всички терапевтични препоръки от пациента не гарантира възстановяване от АХ.
Диагностика на алкохолен хепатит
Комбинацията от повишена аспартат аминотрансфераза (но 2, заедно с хипербилирубинемия> 5 mg/dL, повишен INR и неутрофилия при пациент с асцит и анамнеза за алкохолизъм води до предполагаема диагноза НА. В някои случаи алкохолизмът трябва да бъде потвърден чрез разпит на членове на семейството или съжители. Диференциалната диагноза на АХ включва неалкохолен стеатохепатит, вирусен хепатит, остър или хроничен, индуциран от лекарства чернодробно заболяване, фулминантна болест на Уилсън, автоимунно чернодробно заболяване, дефицит на алфа-1-антитрипсин, пиогенни чернодробни абсцеси възходящ холангит и декомпенсация, свързана с хепатоцелуларен карцином.
Биопсията на черния дроб може да потвърди описаните по-горе признаци и да помогне за изключване на други причини за чернодробно заболяване, но не е необходима за диагностика. Рискът от кървене по време на биопсията може да бъде намален чрез извършване на биопсия трансугулно. За потвърждаване или опровержение на въздържанието не е необходимо да се извършва чернодробна биопсия, тъй като е трудно да се прецени кога настъпва разрешаването на хистологичната картина. Важно е да се направи скрининг за бактериални инфекции (пневмония, спонтанен бактериален перитонит, инфекция на пикочните пътища), като се използват кръвни и уринарни култури, левкоцитна формула, култура на асцитна течност и рентгенова снимка на гръдния кош. Ултразвукът на черния дроб е полезен за идентифициране на абсцеси, нелегален хепатоцелуларен карцином и жлъчна обструкция, която може да наподобява AH. Ултразвукът може да се комбинира и с аспирация на асцит. Доплеровото ехо може да бъде полезно, тъй като наличието на скок на скоростта в систола или увеличаване на диаметъра на чернодробната артерия потвърждава диагнозата.