12. Критерии за влизане и насочване
12.1. Критерии за хоспитализация при съмнение за ИМП
Въпрос за отговор:
- Какви трябва да бъдат критериите за хоспитализация при съмнения за ИМП при педиатричната популация?
Вътреболничното управление на дете с фебрилна инфекция на пикочните пътища (UTI) е стандартната практика през последните десетилетия, базирана на два аспекта: контролиране на сериозни инфекциозни усложнения и избягване на установяване на трайно увреждане на бъбреците. Той се основава на постулата, че ранното и интравенозно антибиотично лечение може да представлява предимство за бързия контрол на инфекцията, намалявайки риска от остри усложнения и трайни паренхимни бъбречни последствия.
Приемането на дете в болница трябва да се обмисли в случаите, когато това е строго необходимо и представлява явна полза за здравето му. Не става въпрос само за икономически съображения за ефективност, но и за свеждане до минимум на психологическото въздействие, намаляване на промяната в семейната динамика и избягване на рисковете от вътреболнични инфекции, свързани с постъпване в болница в педиатрично отделение. Следователно е логично да се установят стратегии за амбулаторно управление за всяка детска патология, ако постъпването в болница не представлява ясна полза за пациента.
Както ще се види по-късно, наскоро различни клинични проучвания показват, че пероралното антибиотично лечение на момче или момиче с фебрилна инфекция на пикочните пътища е толкова ефективно, колкото и интравенозното лечение по отношение на клиничния и бактериологичен контрол на инфекцията в острата фаза и по отношение на защитата срещу появата на бъбречни белези 212 231–233. Въз основа на тези данни препоръката за прием в болница за контрол на педиатрични пациенти с фебрилна ИМП е ограничена 6,11,73,126 .
За да определим критериите за прием в болница при педиатрични пациенти с фебрилна пикочна инфекция, ще се съсредоточим върху 3 основни аспекта: рискът от бактериемия, рискът от бъбречно функционално увреждане и рискът от лош терапевтичен контрол.
Риск от бактериемия
Инфекцията на пикочните пътища има бактериална етиология в повечето случаи и поради това съществува риск от неговото хематогенно разпространение, особено в случай на инфекция на бъбречния паренхим, който е силно васкуларизиран. Епидемиологичните проучвания обаче показват, че този риск е малък в детска възраст. Финландско проучване показва годишна честота на тежка бактериемия в урината при момчета и момичета на възраст под 16 години и без предишна ИМП от 1,5/100 000 души/година. 88% от случаите са лица на възраст под една година и 66% под 3 месеца. Момчетата са имали повишен риск в сравнение с момичета с почти двойно увеличение, въпреки че този свръх риск намалява с 59-годишна възраст. Очакваният риск от поява на бактериемия по време на лонефрит на крака може да бъде 1/150 епизоди 59 234, въпреки че може да достигне 22% при деца под 2-месечна възраст или 3% при деца под 36-месечна възраст 235. Следователно бебетата са изложени на повишен риск от бактериемия, особено тези на възраст под 2 месеца 59 234–236 .
В допълнение към възрастта, формата на клинично представяне може да доведе до съществуването на сериозно бактериално усложнение. По този начин се препоръчва болнично наблюдение на всяко момче или момиче с „общо увреждане на състоянието“ или „токсичен външен вид“, тъй като това води до по-голям риск от бактериемия. В допълнение към класическата скала на Йейл за лечение на деца с треска без фокус 237, публикуваните насоки за клинична практика на NICE относно управлението на фебрилно дете, основани на различни кохортни проучвания, установяват серия от критерии за претегляне на тежестта: наличието на признаци на дехидратация, хипоактивност, ниска реактивност към стимули, бледност на кожата, лоша периферна перфузия или токсичен външен вид. Други високорискови фактори биха били раздразнителност или наличие на повръщане или гърчове. Във всяка от тези описани ситуации се препоръчва вътреболнично наблюдение на пациента, тъй като те представляват повишен риск от сепсис 238. Те са критерии, често използвани при фебрилни деца, които им позволяват да бъдат екстраполирани към управлението на детето с пикочна инфекция 11 .