Транспапиларен дренаж на жлъчния мехур Доклад за два случая и преглед на литературата
Транспапиларен дренаж на жлъчния мехур
Доклад за два случая и преглед на литературата
Д-р Рафаел Анхел Г. 1, д-р Ромуло Артуро Бонила Г. д. 2, д-р Андрес Фелипе Мехия Прадо 3, д-р Карлос Артуро Рохас Родригес 4, д-р Джон Оспина Нието 5 .
(1) Терапевтична ендоскопия; Специални здравни услуги, професор Университет в Калдас, Манисалес.
(2) Резидент II, Клинично-хирургична гастроентерология, Университет в Калдас.
(3) Обитател II, Стомашно-чревна хирургия и ендоскопия, Национален институт по рака.
(4) Обитател II, Клинична гастроентерология, Университет на Калдас.
(5) Обитател II, Стомашно-чревна хирургия и ендоскопия, Национален институт по рака.
Получено: 08-18-05 - Прието: 21-09-2005
Представяме двама пациенти с рецидивираща холелитиаза и остър холецистит, които не са били кандидати за операция поради съпътстващи заболявания, които ги излагат на риск. Транспапиларен дренаж на жлъчния мехур се извършва с жлъчни стентове. Преглед на литературата.
Ключови думи
Остър холецистит, жлъчен мехур, терапевтична ендоскопия, ERCP, транспапиларен дренаж, жлъчен стент.
Представяме двама пациенти с холелитиаза, повтарящи се пристъпи на остър холецистит и висок хирургичен риск вследствие на съпътстващо заболяване, при които е направен транспапиларен дренаж на жлъчния мехур. Преглед на литературата.
Остър холецистит, жлъчен мехур, терапевтична ендоскопия, ERCP, транспапиларен дренаж, билиарни стентове
ВЪВЕДЕНИЕ
Лечението на камъни в жлъчката и техните усложнения остава хирургично. Холецистектомията предлага лечебна възможност с приемлива заболеваемост и смъртност. Усложненията са по-големи при пациенти в напреднала възраст, над шестото десетилетие от живота, още повече, ако операцията се извършва спешно (1, 2).
Малка група пациенти с придружаващи заболявания и с висок хирургичен риск се подлагат на холецистостомия под местна или перкутанна анестезия, ръководена от ултразвук, за да се избегнат усложнения (2, 3, 4).
При диагностицирането и лечението на нарушения на билиарното дърво ендоскопските процедури са последвали перкутанните, като по принцип изместват последните, тъй като се възползват от естествения дренажен път, правейки ги по-малко инвазивни и рискови (5).
Въпреки напредъка в ендоскопското управление на жлъчния канал, жлъчният мехур е малко манипулиран поради очевидната си недостъпност (1).
Тъй като описанието на Frimberger et al на ендоскопската ретроградна катетеризация на жлъчния мехур, проведено експериментално, се отвориха големи диагностични и терапевтични възможности (6). С еволюцията и опита, придобити в ERCP ? ендоскопска ретроградна панкреатография холангиография ? Видно е, че високорисковите хирургични пациенти с остър холецистит могат да бъдат адекватно дренирани по транспапиларен път, или да оставят жлъчна протеза в жлъчния мехур или назовезикуларна тръба за напояване и измиване, когато съдържанието му е гнойно (3, 7-10) .
Там, където има необходимата технология, дренажът на жлъчния мехур може да бъде допълнен с екстракорпорална литотрипсия за елиминиране на камъни в жлъчката.
Представяме два случая на пациенти с висок хирургичен риск, лекувани успешно с транспапиларен дренаж на жлъчния мехур за остри картини на холецистит.
Материали и методи
Базата данни с услуги, която включва 6000 ERCP, ендоскопска ретроградна панкреатография холангиография и пациентите с транспапиларен дренаж на жлъчния мехур са идентифицирани. Преглеждат се медицински досиета и се извършва проследяване по телефона.
Техника на дренаж на транспапиларен жлъчен мехур
При пациента под седация се прави дуоденоскопия с ендоскоп за странично зрение. Жлъчният канал се канюлира през папилата и ние продължаваме да контрастираме. Пациентът е разположен така, че да може да се визуализира кистозният изход. Това се постига чрез завъртане в легнало положение. Кистозната се въвежда и хидрофилен водач се манипулира през клапаните на Heister, докато не влезе и се навие в жлъчния мехур. Билиарна канюла или дилататор се придвижва над водача, за да извърши замяната, ако е необходимо, от тефлониран водач с по-голяма устойчивост. Една френска ендопротеза се усъвършенства над последната, докато се позиционира в жлъчния мехур. Папилотомия може да се извърши на стента в края на процедурата. В случай, че съдържанието на жлъчен мехур е гнойно, най-добре е да оставите назовезикуларна тръба за измиване, докато острото състояние отшуми. След това това се променя на ендопротеза, ако пациентът трябва да бъде управляван по този начин в дългосрочен план. (Фигура 1)
Фигура 1. Процедура за транспапиларен дренаж:
A - Първоначална холангиография с пациент в легнало положение за идентифициране на кистозния изход в жлъчния канал.
Б - Катетеризация на кистата с хидрофилен водач и дилататор.
C - Разширител в жлъчния мехур.
D - Тефлониран водач в жлъчния мехур.
E и F- ендопротезиране в жлъчния мехур при различни изгледи.
Пациент на 77 години. Представя множество медицински проблеми: коронарна исхемична болест, разширена кардиомиопатия, артериална хипертония, хроничен ХОББ тип бронхит, белодробна хипертония, повтаряща се белодробна емболия, предсърдно мъждене и цироза.
Той е приет поради болки в корема, треска и студени тръпки. Наблюдава се пациент с жълтеница, с болка при палпация в десния горен квадрант. Ултразвукът показва дебелостенни жлъчен мехур с камъни вътре, жлъчен канал с нормален калибър, изследване ограничено от газове. Параклинично: 11 400 цели с 74% сегментирани и 22% ленти. PT от 20,8 с INR от 1,64, тромбоцити 66 000. Общ билирубин от 5,63 mg/dl, BD 1,76 mg/dl и BI 3,87 mg/dl. Нормални TGP и TGO. Алкална фосфатаза 310 u/l за нормални 250 u/l.