Случай 13 Диагностичното предизвикателство на болка в гърдите, когато клиничното подозрение повелява… - Общество

MICCAP Live - Програма Miccap

ГОДИШНО ЗАСЕДАНИЕ НА СЕКЦИЯТА ПО КЛИНИЧНА КАРДИОЛОГИЯ НА SEC

Заглавна страница
Клинична кардиология
Клинични случаи
Случай 13: Диагностичното предизвикателство при гръдна болка: когато клиничното подозрение командва ...

Публикувано: 17 юни 2020 г. |

48-годишен мъж без известни алергии. Интересна медицинска история: значително пушене (2-3 опаковки/ден), нелекувана хипертония и умерено затлъстяване, без друга интересна история. По професия лабрадор.

Текуща история

Текущо заболяване

Справедливо общо състояние, с обилно изпотяване. Константи в спешното отделение: BP 200/81mmHg; HR 95bpm; SatO2 86% (FiO2 21%). Сърдечна аускултация: Ритмични звуци с по-поразителен диастоличен шум III-IV/VI в лявата парастернална граница. Аускултация на дихателните пътища: Генерализирана хиповентилация с пукнатини до средни полета. Бималеоларен оток степен II/IV. Периферни импулси, налични и симетрични. Почивайте без констатации.

Допълнителни тестове

ЕКГ при прием: синусов ритъм при 90 удара в минута. Нормален PR. Тесен QRS. Критерии за напрежение за хипертрофия на лявата камера. Отрицателно Т на странично лице. (Изображение 1)
Спешни лабораторни тестове: открояват се гликемия 185 mg/dl, CRP 60 и маркери с висока миокардна некроза (максимум US TnT 180 ng/ml, без типична крива).
Рентгенова снимка на гръдния кош: Кардиомегалия. Удължаване на аортата. Хиларно удебеляване. Двустранен интерстициален оток. (Снимка 2)
КТ ангиография: Аортен корен и проксимален сегмент на възходящата аорта в горната граница на нормалност, с останалата част на аортата с нормален калибър, без признаци, предполагащи аортен синдром. Лека кардиомегалия и малък перикарден излив. На коремно ниво се откроява само лека хепатомегалия с чернодробна стеатоза. (Снимка 3)
Трансторакална ехокардиограма: Основната находка е наличието на умерено-тежка аортна регургитация на триквалната клапа, вторично вследствие на дилатация на аортната анулус. Лявата камера е леко разширена (краен диастоличен диаметър 60 mm) с тежка концентрична хипертрофия (15-16 mm) и запазена глобална и сегментарна систолна функция. Както дясната камера, така и останалата част на клапите не показват патологични находки. (Снимка 4)
Сърдечен магнитен резонанс: Изследването е с неоптимално техническо качество поради липса на сътрудничество от страна на пациента за правилно изпълнение на апнеите. Лявата камера показва умерена ексцентрична хипертрофия, дилатация (краен диастоличен обем 124 ml/m2 и краен систоличен обем 50 ml/m2) и сегментарна и глобална систолна функция в рамките на нормалността (фракция на изтласкване от 60%). Дясната камера е с нормални размери и систолна функция. Няма данни за оток или промени в перфузията или късно засилване с гадолиний. Установена е значителна аортна регургитация, но лошото качество на изследването не позволява адекватно количествено определяне. Наблюдавано е разширение на аортния корен (синуси на Valsalva: 50 mm, 21 mm/m2) и тръбна част на възходящата аорта (48 mm, 20 mm/m2). Не се наблюдават признаци на аортна дисекация. (Изображение 5; Видео 1)
Диагностична сърдечна катетеризация: Основната находка е в аортографията, където има данни за дилатация на възходящата аорта от корена, с отслабване на синусите на Valsalva и аортна недостатъчност IV степен. Коронарните артерии не са показали значителни ангиографски лезии. (Изображение 6; Видео 2)
Трансезофагеална ехокардиограма: Прекъсва се поради лоша поносимост предвид клиничната ситуация на пациента (сърдечна недостатъчност). Възможно е да се визуализира триалвелна аортна клапа с правилно отваряне, без да може да се оцени аортния корен или регургитация на клапата. (Снимка 7)
Анализ в болничното отделение: Откроява се умерена бъбречна недостатъчност с урея от 78 mg/dL, креатинин от 1,53 mg/dL и прогнозна скорост на гломерулна филтрация от 48,82 ml/минута. Чернодробните ензими са леко повишени, а гликозилираният хемоглобин е 7,8%. Останалата част от биохимията, както и хемограмата, бяха нормални.