Синдром на късото черво - поглед към храненето - Medwave
Този пълен текст е редактираната и преработена транскрипция на лекция, изнесена в Курсовите предизвикателства и възможности по гастроентерология и хранене, организирана от Чилийското дружество по педиатрия през дните 3, 4 и 5 май 2007 г. Режисьори: Д-р Силвия Круше и Д-р Франсиско Морага.
Изминаха 39 години, откакто Дудрик направи една от първите статии за парентерално хранене (PN) при деца с късо черво; Оттогава настъпиха големи промени по отношение на хранителните аспекти на тази тема. Фигура 1 показва първия случай, в който PN е бил използван при бебе с късо черво; Беше новородено, което беше хранено през централен катетър в продължение на 6 месеца, през което бяха регистрирани увеличаването на теглото и приноса на азот и калории. Момичето почина, но усилията, положени по този повод, създадоха прецедент за последващото управление на тези случаи.
Фигура 1. Растеж и развитие на бебе след интравенозно хранене (Dudrick S J. Хирургия 1968. 64: 134-142)
Следва клиничният случай на бебе с анамнеза за недоносеност, което тежи 1500 g при раждането. В неонаталния период той представи некротизиращ ентероколит, за което получи медицинско лечение. В по-късната еволюция той имаше добро развитие на тежестта, въпреки факта, че имаше постоянно повръщане след прандиал; но на 4 месеца той пристигна сериозно в спешното отделение, тъй като внезапно разви аспирационен синдром, свързан с шок хиповолемична. След това той е приет в интензивно отделение, където е открита много важна чревна обструкция, за която е извършена хирургическа интервенция и е установена чревна малротация, с чревна некроза от дванадесетопръстника до далачния ъгъл на дебелото черво. За да се спаси червата, са извършени четири хирургични ревизии, при които е извършена прогресивна резекция на йеюнума, илеума, възходящото и напречното дебело черво.
Храносмилателната ситуация на тази пациентка е синдром на ултра късо черво, тъй като тя задържа само 5 cm йеюнум и дисталната част на дебелото черво. Хранителната му ситуация беше 100% зависима от PN, поради което беше поставен катетър на Hickman, чрез който протеини, въглехидрати, липиди, витамини и минерали се прилагаха в прогресивни количества, докато достигне 100% от вашите нужди. Използвана е балансирана диета с преобладаване на протеинови калории: 60% от въглехидрати и 40% от мазнини. По-късно момичето има нормално развитие на тежестта. Важността на този случай се крие в големината на резекцията и вторичните промени, което дава възможност да се направи преглед на управлението, което трябва да бъде мултидисциплинарно и да се занимава с хранителни и инфекциозни аспекти, в допълнение към проблема с венозния достъп и чернодробната функция.
Хранително управление на синдрома на късото черво
Хранителното управление на синдрома на късото черво включва три етапа. Първият съответства на заместването на загубите на електролит и вода; От първия ден трябва да се започне оптимален централен PN, като се използва дългосрочен централен катетър. На втория етап храносмилателният тракт започва да се използва, като се вземат предвид загубите вследствие на остомия и изпражнения; и циклизирането на PN настъпва рано; Не настоявайте за използване на храносмилателния тракт, ако има проблеми с раздвижеността, като в този случай идеалното е да се използва полуелементална формула с осмоларност по-малка от 300 и минимално перорално хранене, за да се избегне хипомотивност на жлъчния мехур и холестазия. Кърмата трябва да се използва винаги, когато е възможно, тъй като съдържа растежни фактори. Трябва да се помни, че тези деца забравят да ядат и е много трудно да се върнат към перорално хранене. Третият и последният етап съответства на спирането на парентерално хранене.
В процеса на чревна адаптация е важно да се знаят: физиологичните процеси на хипертрофия на лигавицата и хиперплазия; действието на чревните хормони; ефектът на интралуминалното хранително вещество и чревната дължина; Но най-важното е да се знае частта от червата, която е била резецирана, сегментът, който остава, и ако има илеоцекална клапа, да се определи дали пациентът ще се нуждае от продължителна хранителна подкрепа и следователно дългосрочен централен катетър . Също така е важно да се знае качеството на остатъка: ако той е с лошо качество, употребата на храносмилателния тракт не трябва да бъде принуждавана, тъй като могат да възникнат много продължителни проблеми с неподвижността.
Вноски на NP
Що се отнася до самото хранене, Европейското дружество по гастроентерология, хранене и хепатология (ESPGHAN), съвместно с Европейското дружество за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN), публикува клиничните насоки за храненето за Парентерално хранене, които предоставят подробности за целите, които трябва да бъдат постигнати според възрастовите групи, договорени чрез преглед на доказателствена медицина. За да стигнат до тези препоръки, те използват двойно етикетирана вода при недоносени деца и базирани на адаптирано мляко при останалите деца.
Що се отнася до приноса на протеините, при недоносените деца той започва с принос от 1,5 g/kg, който може да достигне до 4 g/kg. При доносени деца се препоръчва по-нисък прием, за да се намали до 1 g при деца на 18 години (Таблица I).
Таблица I. Хранителен принос в PN (Вестник по детска гастроентерология и хранене. 41: S1-S4. Ноември 2005. ESPGHAN)
Важно е да се подчертае, че смесите на NP с протеини за новородени винаги трябва да съдържат цистеин и тирозин, тъй като въпреки че те не са основни аминокиселини, те са основни за тази група. По отношение на глутамина има много проучвания при възрастни, но много малко при деца и неговата полезност при PN не е абсолютно доказана. По отношение на таурина, експертите препоръчват той да присъства, тъй като е свързан с метаболизма на жлъчните киселини на чернодробно ниво, така че аминокиселинните препарати, които са част от парентералното хранене, трябва да осигурят адекватно снабдяване с тази аминокиселина. В обобщение, от гледна точка на аминокиселините, трябва да се предлагат препарати, съдържащи цистеин, тирозин и таурин.