Revista Española Endocrinología Pediátrica - Синдром на Прадер Вили
Синдромът на Prader Willi е сложно многосистемно генетично заболяване с интелектуални затруднения. Причинява се от загубата или инактивирането на бащините гени в областта q11-q13 на хромозома 15. Управлението на тези пациенти изисква експертен и високоспециализиран мултидисциплинарен екип. Лечението с хормон на растежа, ранното стимулиране и ранните модели на диета и упражнения са променили клиничния ход на това заболяване. Този мини преглед има за цел да обобщи управлението на тези пациенти през педиатричната възраст.
Синдромът на Prader Willi е сложно и многосистемно генетично заболяване с интелектуални затруднения. Причинява се от липсата на експресия на гени в бащината хромозома 15q11-q13. Управлението на тези пациенти изисква експертен и високоспециализиран мултидисциплинарен екип. Ранното лечение с хормон на растежа във връзка с диетични и начина на живот интервенции и ранна стимулация са променили клиничния ход на това заболяване. Този мини преглед има за цел да обобщи текущото управление на деца и млади хора с PWS.
1. Въведение
Синдромът на Prader Willi (PWS) е сложно, многосистемно генетично заболяване с интелектуални затруднения. Причинява се от загубата или инактивирането на бащините гени в областта q11-q13 на хромозома 15 (1,2). Честотата му е от 1: 15 000 до 1: 25 000 новородени (3).
PWS има характерни прояви, но има голяма променливост на представянето при всеки засегнат човек. През първите месеци от живота е обичайно да имат трудности при сукане, хипотония, прекомерна летаргия и неуспех да процъфтяват. Впоследствие се появяват и други прояви като забавяне на развитието, обучителни затруднения и поведенчески разстройства като истерики и натрапчиви нагласи и малка толерантност към фрустрация. Свързва се с изразена хиперфагия и липса на контрол при прием, придружен от други ендокринни нарушения, което води до значително затлъстяване с усложнения, които водят до влошаване на качеството на живот и повишена смъртност (4,5).
две. Диагноза
Ранното диагностициране е от ключово значение, тъй като ранното управление от високоспециализиран мултидисциплинарен екип подобрява прогнозата му (2).
Познаването на клиничните характеристики на тези пациенти в ранна възраст от педиатрите е от съществено значение и благодарение на това през годините се постига все по-ранна диагноза. Таблица 1 показва основните характеристики на всяка възраст, които трябва да ни накарат да подозираме диагнозата.
Предвид клиничното подозрение, трябва да преминем към генетичното изследване. Както споменахме по-рано, PWS се произвежда от липсата на експресия на бащини гени в региона 15q11-q13. Гените в тези региони са физиологично отпечатани със заглушения майчин алел. Ако бащиният алел отсъства, дефектен или заглушен, възниква PWS. С анализ на състоянието на метилиране на ДНК в критичните региони на Prader Willi, диагнозата се достига в повече от 99% от случаите. Необходими са обаче повече проучвания за типизиране на подтипа. В повечето случаи PWS се причинява от изтриване по бащина линия (70-75%) или от майчина еднородствена дисомия (MUP) (20-25%). Дефекти или транслокации на отпечатъка са редки (Фигура 1).
3. Клинични характеристики на PWS
При PWS има хипоталамусна дисфункция, която обяснява голяма част от симптомите, включително тежка хиперфагия, затруднения в термичната регулация, висок праг на болка, централни сънни апнеи, хормонални дефицити като дефицит на растежен хормон (GH) и гонадотропини, нисък ръст, променен телесен състав с по-голяма мастна маса и по-малко постна маса и когнитивни и поведенчески разстройства.
Ендокринни нарушения:
- Дефицит на растежен хормон
Изчислено е, че 80% от децата имат дефицит на GH и това продължава до зряла възраст в повече от 30% от случаите (6). Дефицитът на GH води до нисък ръст, а също така, както се случва при деца с дефицит на GH, има промяна в телесния състав с по-голяма мастна маса и по-малко чиста маса.
Проучванията обаче показват, че ползите от височината и телесния състав са еднакви при всички пациенти с PWS, независимо дали дефицитът е демонстриран при тестовете за стимули (7).
- Хипогонадизъм
Хипогонадизъм с централен компонент се среща при PWS, но се появява и първична дисфункция на половите жлези (8). При деца в 80-90% от случаите се проявява в детска възраст поради едностранно или двустранно крипторхизъм, скротална хипоплазия и понякога свързано с микропенис. При момичетата гениталната хипоплазия остава незабелязана. Липсата на пубертетно развитие или непълно развитие на пубертета е често срещана в пубертета при повечето мъже и много жени, а аменореята е често срещана при жените. Винаги, когато има полова недостатъчност на половите жлези, трябва да се извърши хормонозаместителна терапия, която се отнася за повечето мъже и жени, препоръчва се индивидуализиране на терапията след плазмените нива на инхибин В (9). Фертилитетът обикновено е засегнат, но трябва да се обмислят мерки за контрацепция в случай на жени, при които фертилитетът може да бъде запазен (9).
Въпреки че най-честият е отложен пубертет или недостатъчност на половите жлези, в някои случаи настъпва ранен пубертет.
- Хипотиреоидизъм
Честотата, с която се появява хипотиреоидизмът, варира в зависимост от поредицата, но при деца е описана в до 20-30% от случаите. Повечето са централен хипотиреоидизъм, въпреки че има и случаи на първичен хипотиреоидизъм. Препоръчва се ежегоден скрининг.
- Надбъбречна недостатъчност
Има увеличение на ранната смъртност и около 3% смъртност преди 30-годишна възраст. Смята се, че някои от тези внезапни смъртни случаи могат да бъдат причинени от надбъбречна недостатъчност (10). Теоретично децата с PWS биха могли да имат централна надбъбречна недостатъчност поради тяхната хипоталамусна дисрегулация. Няма ясни препоръки как и кога да се направи скрининг, но насоките препоръчват допълване с кортикостероиди в случай на сериозно заболяване или операция.
Те също са склонни да развият ранен или напреднал пубарш, въпреки че механизмът е неизвестен.
- Затлъстяването и свързаните с него усложнения
При деца с PWS има много фактори, които благоприятстват затлъстяването: 1) те вече имат по-ниска чиста маса и по-голяма мастна маса при раждане, 2) промени в регулирането на апетита, 3) имат разход на калории с 30% по-нисък от децата на същите възраст 4) хормонален дефицит, особено дефицит на GH, 5) хипотония и липса на мускулна маса, което затруднява упражненията.