Първична надбъбречна киста
Чилийски Rev. на хирургията. Том 63 - N ° 6, декември 2011 г .; П. 617-622
КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Първична надбъбречна киста *
Първична надбъбречна киста
Д-р Patricio Cabané T. 1, Patricio Gac M. 1, Jorge Mariño B. 1, Ints. Daniela Ibacache A. 2, Alejandra Ledezma S. 2, Dra. Claudia Morales H. 3
1 Отделение по хирургия. Клинична болница на Университета в Чили.
2 Вътрешно медицинско училище в Чили.
3 Катедра по патологична анатомия. Клинична болница на Университета в Чили. Сантяго, Чили.
Надбъбречната киста е най-честият вид доброкачествени лезии на надбъбречната жлеза, въпреки че е много рядко явление. Обикновено те се представят с коремна болка или осезаема маса, но днес те се откриват най-често при образни изследвания като инциденталома. Кистата на надбъбречната жлеза имат широки диференциални диагнози, което затруднява окончателната диагноза и последващото лечение. Класифицирани са в четири подтипа: ендотелни, псевдокисти, епителни и паразитни. Тази управленска парадигма може да бъде обобщена като: изключване на функционалния статус на кистата, оценка на шансовете за случайно злокачествено заболяване чрез образна диагностика, избягване на потенциални усложнения на наблюдението (кръвоизлив, инфекция), особено при големи кисти. Съобщава се за случай на пациент с лява нефункционираща надбъбречна киста, с коремна болка. Обсъждат се диагностичните и терапевтичните възможности и се прави преглед на литературата.
Ключови думи: Надбъбречна киста, паразитна, инциденталома.
Надбъбречните кисти са най-често срещаните кистозни лезии на надбъбречната жлеза, въпреки че те са рядкост. Те обикновено се проявяват с коремна болка или осезаема маса, но сега все по-често се откриват при рентгенологични изследвания като инциденталоми. Надбъбречните кисти имат широки диференциални диагнози, което затруднява окончателната диагноза и затруднява последващото лечение. Тези кисти са класифицирани в четири подтипа: ендотелни, псевдокисти, епителни и паразитни. Управлението на надбъбречната киста може да бъде обобщено в три основни стълба: изключване на функционалния статус на кистата, оценка на възможното злокачествено заболяване чрез образна диагностика и избягване на възможни усложнения (кръвоизлив, инфекция), особено при големи кисти. Представен е случаят с пациент с нефункционираща киста на лявата надбъбречна жлеза, свързана с коремна болка. Извършва се преглед на литературата и се предлагат различните диагнози и терапевтични алтернативи.
Ключови думи: Първична надбъбречна киста, хидатидна киста, надбъбречна инциденталома.
Въведение
Надбъбречните кисти са рядко срещан обект, чиято честота варира между 0,064% и 0,18% 1-4, според поредицата от извършени аутопсии, с повече от 600 случая, публикувани в литературата 5,6; през 1670г Грейзелий описва първата надбъбречна киста.
В исторически план големите надбъбречни кисти се проявяват поради ефекта на масата върху съседни коремни структури, причинявайки коремна болка, стомашно-чревни симптоми или осезаема флангова маса, въпреки факта, че по-голямата част от тях са асимптоматични и се диагностицират случайно. Треската и болката са симптоми, получени от инфекция или интракистозен кръвоизлив. Други по-редки симптоми са хипертония или спонтанно разкъсване на същата с последователен ретроперитонеален кръвоизлив.
Надбъбречните инциденталоми, определени като надбъбречни маси по-големи от 1 cm, случайно идентифицирани в рентгенологични образни изследвания 7,8, могат да се наблюдават при 9,5% от общата популация 9,10. От тях се изчислява, че 4-22% съответстват на надбъбречните кисти (Таблица 1).
Въпреки че повечето надбъбречни кисти са едностранни, 8-15% са двустранни 5. Жените преобладават в съотношение 2-3: 1 1-3,12,13, което е по-често между третото и петото десетилетие от живота 3,4,14. Те могат да измерват от милиметри до 50 см в диаметър 14,15 .
Хистологично те се разделят на четири групи: паразитни, епителни (истински кисти), ендотелни (съдови кисти с ендотелна лигавица) и псевдокисти. Има и други по-редки подтипове като лимфангиоми, мезотелиални кисти или дермоиди.
Псевдокистата е най-честият подтип, според Neri et al 3, които с общо 613 случая на надбъбречни кисти показват, че 78% са псевдокисти, 20% са ендотелни и 2% епителни. Псевдокистата няма епителна лигавица, представлява капсулиран остатък от надбъбречен кръвоизлив и калцификати могат да бъдат открити в 10-15% от случаите, като това не означава злокачествено заболяване.
Диагнозата се поставя с CT, чиито находки обикновено са от малък и добре дефиниран тумор със стойност на затихване, подобна на водата и хомогенна, с калцификати, появяващи се на стената му в 15% от случаите. Чувствителността на CT в предоперативната диагноза варира от 62,5% до 96% 23-25 .
Управлението на надбъбречната киста може да бъде обобщено в три основни стълба 17,18:
-Изключете функционалния статус на кистата (хиперкор-тизолизъм, хипералдостеронизъм, повишена секреция на полови стероиди или катехоламини).
-Образна оценка на възможно злокачествено заболяване.
-Избягвайте възможни усложнения (кървене, инфекция), особено при големи кисти.
Клиничен случай
32-годишен пациент, без значителна болестна анамнеза, консултиран за коремна болка, свързана с хранително прегрешение. В спешното отделение е поискана коремна ехотомография, която случайно разкрива голяма кистозна лезия с размери 9,8 cm в левия горен квадрант. Тя беше насочена за амбулаторно проучване.
В нашия отдел изследването беше допълнено с КТ на корема и таза, показващо голяма кистозна лезия с размери 10,2 х 9,7 см в основните си оси, с тънки стени с калцификация от 3 мм на стената, без прегради или повишена васкуларност, разположени спрямо лявата надбъбречна жлеза (Фигура 1).
Отхвърлена е функционалността на вероятния тумор на надбъбречната жлеза (хипералдостеронизъм, хиперкортизолизъм, феохромоцитом). Предвид подозрението за хидатидна киста, беше поискана серология за хидатидоза, която беше слабо положителна. Останалите нормални тестове (рентгенография на гръдния кош, кръвна картина, биохимичен профил, протромбин, електрокардиограма, пълна урина).
Планирана е лява адреналектомия със съмнение за диагноза хидатидоза или лява надбъбречна киста. Пациентът е подготвен с фосфосодиева клизма като препарат за дебелото черво.
Чрез двустранна субкостална лапаротомия се извършва широка маневра на Кохер и кистата е напълно изложена, защитавайки хирургичното поле. Макроскопски се наблюдава проста кистозна лезия с надбъбречната жлеза на стената и с натрупвания на надбъбречна тъкан, разпределени по повърхността й, в близък контакт с опашката на панкреаса и далака (Фигура 2). Изпраща се за интраоперативна биопсия, потвърждаваща проста киста по отношение на лявата надбъбречна жлеза, без съмнение за хидатидоза.
| Фигура 2. Вижда се лява надбъбречна киста на място. ДА СЕ отдясно резецираната киста с огнища на надбъбречната жлеза по цялата й повърхност. |